Maska krtaniowa, rurka krtaniowa

Na początku lat 80. ubiegłego wieku doktor Archie Brain rozpoczął prace nad nowym urządzeniem do prowadzenia wentylacji zastępczej, będącym alternatywą dla rurki intubacyjnej i maski twarzowej.

Po kilku latach badań i testów, w 1988 r. maska krtaniowa (laryngeal mask airway - LMA) została wprowadzona do użytku na terenie Wielkiej Brytanii, a w 1992 r. także w Stanach Zjednoczonych. Można ją było zakładać na ślepo, czyli bez potrzeby uwidocznienia struktur anatomicznych dróg oddechowych za pomocą laryngoskopu. Zastosowanie nadmuchiwanego mankietu uszczelniającego w okolicy wejścia do krtani pozwalało uzyskać większą szczelność niż przy wentylacji maską twarzową.

Zasada działania

Maska krtaniowa składa się z elastycznej rurki zakończonej nadmuchiwanym mankietem o kształcie zbliżonym do elipsy. Jest on zaprojektowany w taki sposób, aby po wsunięciu i napełnieniu powietrzem dopasował się do kształtu części krtaniowej gardła. W tym celu przez zawór przewodu napełniającego wtłaczamy odpowiednią objętość powietrza za pomocą strzykawki. Jeśli LMA została prawidłowo założona, wejście do krtani wraz z sąsiadującymi strukturami anatomicznymi zostaje otoczone mankietem uszczelniającym - jego dolny koniec znajduje się w okolicy górnego zwieracza przełyku, a górny styka się z nasadą języka. Wtłaczane przez rurkę powietrze dostaje się niemal bezpośrednio do tchawicy, która po napełnieniu mankietu zostaje odizolowana od pozostałych części gardła, jamy ustnej i przełyku.

Rozmiar maski

Maski krtaniowe produkowane są w kilku rozmiarach i odmianach. Jedną z nich jest maska krtaniowa drugiej generacji LMA Supreme®, wyposażona dodatkowo w cienki dren, który biegnie wzdłuż bocznej, a następnie tylnej ścianki rurki i kończy się otworem w dolnej części (końcówce) mankietu uszczelniającego. Rozwiązanie to zapewnia oddzielenie układu pokarmowego (żołądka i przełyku) od dróg oddechowych, umożliwiając usuwanie treści płynnej i zgromadzonego powietrza z okolic górnego zwieracza przełyku na zewnątrz jamy ustnej. Dzięki temu maska ta w porównaniu z klasyczną LMA zapewnia utrzymanie szczelności przy wyższych wartościach ciśnienia (dochodzących do 30 cmH₂O) w drogach oddechowych.

Zabezpieczenie dróg oddechowych rozpoczynamy od wyboru rozmiaru maski, czyli określamy orientacyjną wagę poszkodowanego w kilogramach i wybieramy maskę z odpowiedniego przedziału. Urządzenia dostępne są w ośmiu rozmiarach (tabela 1). Przyjmuje się, że rozmiar 4 będzie odpowiedni dla kobiet, a 5 dla mężczyzn. W pewnych przypadkach rozmiar struktur anatomicznych dróg oddechowych może nie korelować z przyjętym podziałem, a sama ocena wagi pacjenta może być błędna, dlatego rozmiar maski trzeba potwierdzić klinicznie podczas wentylacji. Przy dobrze dobranej masce nie będzie przecieków powietrza wokół mankietu.

Tabela 1

Odpowiednie przygotowanie maski i poszkodowanego

Producenci zalecają, by przed wsunięciem maski krtaniowej całkowicie opróżnić mankiet z pozostałości powietrza i nałożyć lubrykant. Mankiet opróżniamy za pomocą dołączonej strzykawki, podłączając ją do zaworu przewodu napełniającego i odciągając tłok. Mankiet powinien zostać opróżniony z pozostałości powietrza w taki sposób, aby tworzył płaską powierzchnię o ostrych krawędziach, a jednocześnie krawędzie te nie były pofałdowane (fot. 1). Procedura ta ułatwia wsunięcie maski oraz jej właściwe ułożenie  podczas napełniania w stosunku do struktur anatomicznych gardła. Niektórzy producenci dopuszczają wsunięcie maski bez usuwania resztek powietrza w mankiecie, jednak metoda ta jest zarezerwowana wyłącznie dla osób mających duże doświadczenie. Zaleca się, by bezpośrednio przed wsunięciem przyrządu posmarować żelem na bazie wody tylną powierzchnię dolnej końcówki mankietu, która styka się podczas wsuwania z podniebieniem. Należy unikać nadmiernej ilości lubrykantu, gdyż może się on przedostać do dolnych dróg oddechowych. Zabrania się też smarowania przedniej powierzchni mankietu oraz wnętrza maski.

Fot. 1

Podczas procedury zakładania LMA musi być dostępna zapasowa maska krtaniowa oraz maski w alternatywnych rozmiarach. Pacjent powinien leżeć na plecach z głową ułożoną pozycji, która ułatwia wsunięcie i umieszczenie maski we właściwym miejscu. Jst to tzw. pozycja węsząca. Nazwa nawiązuje do ułożenia ciała podczas wąchania np. kwiatów. W takim położeniu szyja jest zgięta do przodu w dolnej części kręgosłupa szyjnego, a głowa odchylona do tyłu w stawie szczytowo-potylicznym. W praktyce, aby uzyskać zgięcie szyi u osoby dorosłej leżącej na plecach, powinno się unieść głowę i utrzymać jej położenie na tej wysokości poprzez podłożenie pod nią poduszki. Następnie podkładamy pod głowę wolną rękę i wykonujemy ruch odchylający ją do tyłu (fot. 2). U niemowląt i małych dzieci uniesienie głowy ze względu na jej duże rozmiary jest zbędne. Aby zapobiec przygięciu głowy dziecka do klatki piersiowej i utrzymać ją odchyloną do tyłu w stawie szczytowo-potylicznym, stosujemy uniesienie żuchwy. Uzyskanie idealnej pozycji węszącej w warunkach pomocy przedszpitalnej często jest niemożliwe. Pomocne może okazać się wykonanie przez drugiego ratownika rękoczynu wysunięcia żuchwy w taki sposób, by podczas wkładania maski krtaniowej usta poszkodowanego były otwarte, a nagłośnia uniesiona. Ratownik znajdując się obok poszkodowanego, opiera kciuki obu dłoni o podbródek i otwiera jamę ustną, podczas gdy pozostałe palce spoczywają na kątach żuchwy i unoszą je do góry. Przyrząd zakładamy w sposób zalecany przez producenta. Wcześniej należy usunąć protezy zębowe.

Fot. 2

Techniki zakładania

Najczęściej stosowną metodą wsunięcia maski twarzowej jest technika palca wskazującego. Ratownik znajdujący się za głową poszkodowanego trzyma maskę za rurkę i opiera palec wskazujący u podstawy mankietu uszczelniającego (fot. 3). Maskę wsuwamy w głąb jamy ustnej, prowadząc ją po krzywiźnie podniebienia twardego, a następnie po tylnej ścianie gardła, zwracając uwagę, aby podczas tej czynności nie doszło do podwinięcia się końcówki mankietu. Palec wskazujący jest wyprostowany i przesuwa się wraz z maską w kierunku gardła do momentu, gdy napotka wyraźny opór. Oznacza to, że końcówka mankietu znalazła się w okolicy górnego zwieracza przełyku. Pozostałe palce (kciuk i środkowy) pozostają na zewnątrz jamy ustnej. Zakładanie LMA powinno być jednym płynnym ruchem, bez użycia nadmiernej siły. Przed wyciągnięciem palca wskazującego z jamy ustnej maskę krtaniową należy przytrzymać drugą ręką w taki sposób, aby docisnąć ją do struktur anatomicznych krtani i przez to zapobiec przypadkowemu wysunięciu.

Fot. 3

Aby dopasować urządzenie do struktur anatomicznych części krtaniowej gardła i uzyskać odpowiednią szczelność, mankiet należy wypełnić powietrzem. Do zaworu przewodu napełniającego podłączamy strzykawkę i wtłaczamy odpowiednią objętość powietrza zalecaną przez producenta dla danego rozmiaru (fot. 4). Są to wartości maksymalne, których nie można przekraczać, ustalone w celu utrzymania ciśnienia wewnątrz mankietu poniżej 60 cmH₂O. W praktyce już połowa objętości może wystarczyć do osiągnięcia właściwej szczelności i/lub ciśnienia 60 cmH₂O. Osoby doświadczone w stosowaniu urządzeń nagłośniowych mogą dodatkowo ocenić poziom napełnienia mankietu, biorąc pod uwagę podatność na ściskanie balonika kontrolnego przewodu napełniającego. O prawidłowym umiejscowieniu LMA będą świadczyć następujące oznaki: niewielkie przesunięcie się rurki poza jamę ustną podczas napełniania mankietu, pojawienie się po bokach szyi w okolicy krtani wąskich wypukłości, wypełniony mankiet pozostaje niewidoczny w jamie ustnej, właściwe położenie znaczników głębokości wsunięcia względem siekaczy, oś podłużna maski krtaniowej przebiegająca w linii pośrodkowej ciała.

Fot. 4

Prowadzenie wentylacji zastępczej rozpoczynamy od podłączenia maski krtaniowej do worka samorozprężalnego i wykonania wstępnych oddechów. Skuteczność oddechów oceniamy, biorąc pod uwagę unoszenie się klatki piersiowej oraz brak słyszalnych dźwięków świadczących o istotnym przecieku powietrza spod mankietu. Jeśli wentylacja przebiega prawidłowo, następnie należy zabezpieczyć rurkę przed wysunięciem. LMA mocujemy za pomocą taśmy samoprzylepnej do twarzy poszkodowanego lub wykorzystując specjalny uchwyt. Gdy w trakcie wentylacji występują odgłosy świadczące o nieszczelności pomiędzy maską a strukturami anatomicznymi gardła, należy uzupełnić brakującą objętość powietrza w mankiecie, jeśli uprzednio nie została wtłoczona w całości. Jeśli nie udaje się osiągnąć oczekiwanego efektu, maskę krtaniową należy usunąć -  jeśli mankiet jest nieuszkodzony i całkowicie opróżniony z powietrza, założyć ją ponownie. Jeżeli czynności te nie przynoszą spodziewanego efektu, należy rozważyć zastosowanie maski o większym rozmiarze.

Używając masek krtaniowych wyposażonych w dodatkowy dren żołądkowy, którego dolny otwór znajduje się w końcówce mankietu, możemy go wykorzystać do oceny prawidłowego położenia maski. Jeśli podczas ściskania worka samorozprężalnego powietrze z drenu żołądkowego wydostaje się na zewnątrz rurki, oznacza to, że końcówka mankietu nie znajduje się w okolicach górnego zwieracza przełyku, lecz prawdopodobnie została wsunięta zbyt płytko i występuje przeciek. Mogą również wystąpić inne przyczyny nieprawidłowego ułożenia maski, skutkujące jej wadliwym działaniem. Podwinięcie się końcówki mankietu na jego tylną powierzchnię podczas wsuwania może doprowadzić do przesunięcia w dół nagłośni i zamknięcia wejścia do krtani. Do niedrożności może również dojść w sytuacji, gdy końcówka mankietu zamiast w okolicach górnego zwieracza przełyku znajdzie się w przedsionku krtani. Objawy sugerujące zamknięcie dróg oddechowych to zwiększone opory podczas ściskania worka samorozprężalnego i występowanie świstów oddechowych lub innych głośnych dźwięków.

Odmianą techniki palca wskazującego jest technika kciuka. W praktyce stosuje się ją wyłącznie w sytuacji, gdy dostęp do poszkodowanego od strony głowy jest utrudniony. W metodzie tej ratownik znajduje się od strony nóg poszkodowanego i trzyma maskę w taki sposób, aby kciuk znajdował się u podstawy mankietu uszczelniającego. W porównaniu z metodą palca wskazującego maska jest obrócona w jego dłoni o 180^o, ale jej położenie względem poszkodowanego nie ulega zmianie. Maskę wsuwamy, prowadząc ją po krzywiźnie podniebienia twardego, kciuk jest wyprostowany i przesuwa się wraz z nią w kierunku gardła, palce wskazujący i środkowy pozostają na zewnątrz jamy ustnej. Niektórzy producenci rekomendują inną technikę, zwaną metodą trzymanego długopisu. Jest ona stosowana, gdy rurka maski ma wygięcie o 90^o. LMA należy chwycić tak, aby końcówka mankietu skierowana była w stronę jamy ustnej, a początek rurki zakończony łącznikiem - w stronę nóg. Palce ręki chwytają rurkę powyżej jej zagięcia w sposób przypominający trzymanie długopisu podczas pisania. Maskę wsuwamy płynnym ruchem bez użycia siły do momentu napotkania wyraźnego oporu. Wszystkie inne czynności podczas wkładania LMA są analogiczne do stosowanych w innych metodach.

Rurka krtaniowa

W 1999 r. firma VBM Medizintechnik GmbH wprowadziła na rynek nowy nadgłośniowy przyrząd* do prowadzenia wentylacji - rurkę krtaniową (laryngeal tube - LT). Urządzenie to umożliwia utrzymanie szczelności przy ciśnieniu w drogach oddechowych dochodzącym do 30 cmH₂O.

Przyrząd składa się z zakrzywionej rurki wyposażonej w dwa napełniane powietrzem mankiety uszczelniające, dolny mniejszy i górny większy, pomiędzy którymi usytuowano otwory wylotowe. Po wsunięciu przyrządu koniec rurki wraz z dolnym mankietem znajduje się w przełyku, a po napełnieniu powietrzem uszczelnia go i blokuje do niego dostęp. Górny mankiet wypełnia część ustną i nosową gardła, od nasady języka do podniebienia miękkiego, uszczelniając od góry część krtaniową gardła. Otwory do wentylacji usytuowane są naprzeciwko wejścia do krtani, a górny mankiet dodatkowo utrzymuje nagłośnię w pozycji otwartej. Do wypełnienia mankietów służy przewód napełniający zakończony zaworem z balonikiem kontrolnym, przez który wtłaczamy za pomocą strzykawki odpowiednią objętość powietrza. Rurki do jednokrotnego zastosowania, oznaczone dodatkową literą D (disposable), są dostępne w kilku rozmiarach, dobieranych w zależności od wzrostu poszkodowanego (tabela 2). Aby ułatwić ich odróżnienie, każdemu rozmiarowi przyporządkowano właściwy mu kolor i umieszczono go na łączniku urządzenia. Najnowsza generacja rurek krtaniowych LTS (laryngeal tube suction) jest dodatkowo wyposażona w dren, który biegnie przez całą długość rurki i kończy się poniżej dolnego mankietu uszczelniającego. Takie rozwiązanie umożliwia odprowadzanie zgromadzonego powietrza i treści płynnej z żołądka na zewnątrz jamy ustnej. Zmniejsza to prawdopodobieństwo regurgitacji, czyli przedostania się zawartości żołądka do dróg oddechowych.

Tabela 2

Zakładanie rurki krtaniowej rozpoczynamy od wybrania odpowiedniego jej rozmiaru. Producenci zalecają nałożenie cienkiej warstwy wodnego lubrykantu na końcówkę i spodnią część rurki, tak by żel nie przedostał się do otworów wentylacyjnych i drenu żołądkowego. Idealne warunki do wsunięcia LT uzyskujemy, gdy poszkodowany leży na plecach z głową ułożoną w pozycji węszącej. Pozycja neutralna jest także akceptowalna i umożliwia prawidłowe wsunięcie urządzenia (fot. 5). Jeśli poszkodowany ma założone protezy zębowe, należy je usunąć. Ratownik znajduje się za głową poszkodowanego, trzymając rurkę w jednej ręce (tak jak długopis). Drugą ręką otwiera jamę ustną i ewentualne unosi żuchwę, pociągając ją do góry przez chwycenie jej od środka jamy ustnej kciukiem, a od zewnątrz palcem wskazującym. Rurkę krtaniową wkładamy, prowadząc ją wzdłuż osi ciała po krzywiźnie podniebienia twardego, a następnie po tylnej ścianie gardła, zwracając uwagę, aby podczas tej czynności nie doszło do podwinięcia języka i zepchnięcia go na dół. O powodzeniu wsunięcia decyduje osiągnięcie przez końcówkę rurki krtaniowej tylnej ściany części ustnej gardła (na wysokości nasady języka), a następnie utrzymanie rurki w linii pośrodkowej ciała, aż wsunie się do przełyku. Pomocne może okazać się odgięcie głowy. Jeśli końcówka w drodze do przełyku przesuwa się bocznie od linii pośrodkowej, może zablokować się w strukturach przedsionka krtani i dalsze jej wsunięcie będzie niemożliwe.

Fot. 5

Inna metoda zakłada wsunięcie przyrządu w pierwszej fazie z dostępu bocznego. Rurkę trzymamy odchyloną od osi podłużnej pacjenta o kąt 45-90^o (fot. 6). W momencie gdy końcówka osiągnie tylną ścianę gardła, należy ją obrócić wokół własnej osi i ustawić wzdłuż osi podłużnej poszkodowanego, a następnie kontynuować wsuwanie (fot. 7). Kiedy wskaźniki głębokości położenia rurki znajdują się na wysokości siekaczy, rozpoczynamy napełnianie mankietów uszczelniających. Do zaworu przewodu napełniającego, podłączamy strzykawkę i wtłaczamy zalecaną dla danego rozmiaru objętość powietrza, która zapewni odpowiednią szczelność i ciśnienie wewnątrz mankietu (fot. 8). Dla ułatwienia tej procedury niektórzy producenci nanoszą na podziałce strzykawki obok objętości dla danego rozmiaru przyporządkowany mu kolor. Wykonujemy kilka wstępnych oddechów. O skuteczności wentylacji będzie świadczyło unoszenie się klatki piersiowej i brak oporów na worku samorozprężalnym podczas ściskania. Przyczyną nieprawidłowego działania urządzenia może być za głębokie lub zbyt płytkie wsunięcie. W pierwszym przypadku, jeśli znaczniki głębokości są wewnątrz jamy ustnej, rurkę należy delikatnie wysunąć bez opróżniania mankietu. W drugim przypadku mankiet rurki przed ponownym wsunięciem należy opróżnić. Niezwykle ważne jest, by otwory wentylacyjne rurki znajdowały się naprzeciwko wejścia do krtani. Jeśli wentylacja za pomocą przyrządu nadal jest nieskuteczna, należy go usunąć i przystąpić do prowadzenia oddechów zastępczych przez maskę twarzową.

Fot. 6

Fot. 7

Fot. 8

Kiedy użyć?

Decydując się na użycie maski lub rurki krtaniowej, należy pamiętać, że w warunkach KPP mogą one być stosowane u osób głęboko nieprzytomnych, u których doszło do zatrzymania akcji serca lub ciężkich zaburzeń oddychania. Poszkodowany powinien dobrze tolerować nadgłośniowy przyrząd zarówno podczas zakładania, jak i wentylacji. W praktyce będą o tym świadczyły: łatwe rozwarcie żuchwy, brak odruchu połykania, brak kaszlu i odruchu wymiotnego. Jeśli u poszkodowanego wcześniej stosowano rurkę ustno-gardłową i nie wywołała ona reakcji obronnych, wsunięcie rurki lub maski krtaniowej prawdopodobnie także będzie możliwe.

Podczas prowadzenia resuscytacji krążeniowo-oddechowej (RKO) urządzenia wsuwamy, nie przerywając uciśnięć klatki piersiowej. Następnie w pierwszej kolejności oceniamy skuteczność wentylacji zastępczej, biorąc pod uwagę unoszenie się klatki piersiowej, brak istotnych przecieków powietrza oraz innych objawów świadczących o wadliwym działaniu przyrządu. Na tym etapie resuscytacji wentylacja płuc i uciskanie klatki piersiowej są prowadzone naprzemiennie.

W momencie gdy potwierdzimy skuteczność prowadzenia oddechów zastępczych, możemy przystąpić do resuscytacji asynchronicznej. Z jednej strony metoda ta pozwala na minimalizowanie długości trwania przerw w uciskaniu klatki piersiowej, z drugiej jednak zwiększa ciśnienie w drogach oddechowych, co prowadzi do przecieków wokół mankietów uszczelniających urządzenia.

Dlatego na tym etapie RKO należy zawsze pamiętać o możliwości wystąpienia zbyt dużych przecieków, które prowadzą do zmniejszenia objętości oddechowej i niedostatecznej wentylacji. W takiej sytuacji oddechy zastępcze i uciskanie klatki piersiowej należy wykonywać naprzemiennie.

Detektor dwutlenku węgla

W celu zwiększenia wiarygodności oceny skuteczności wentylacji za pomocą przyrządów nadgłośniowych dodatkowo można zastosować kolorymetryczny detektor dwutlenku węgla, mierzący jego poziom w wydychanym przez poszkodowanego powietrzu.

Urządzenie należy nałożyć bezpośrednio na rurkę lub maskę krtaniową, a następnie podczas prowadzenia oddechów zastępczych odczytać jego wskazania pod koniec fazy wydechowej. Każdy detektor ma pole testowe, które zmienia barwę w zależności od stężenia dwutlenku węgla w mieszaninie wydechowej, oraz trzy pola kontrolne. Ocena wyniku pomiaru następuje przez porównanie koloru pola testowego z polami kontrolnymi. Pojawienie się koloru niebieskiego oznacza znikomy poziom CO₂, co świadczy o tym, że płuca nie są wentylowane (fot. 9). Kolor zielony świadczy o niskich wartościach CO₂. Może być to spowodowane upośledzeniem dyfuzji CO₂ z układu krążenia do pęcherzyków płucnych z przyczyn chorobowych (zatorowość płucna, obrzęk płuc) lub wynikać ze złej jakości RKO, wystąpienia wstrząsu lub zabrudzenia czujnika wydzieliną z dróg oddechowych. Kolor żółty świadczy o prawidłowej wentylacji (fot. 10).

Fot. 9

Detektory dwutlenku węgla należy traktować jako uzupełnienie dotychczasowych metod oceny prawidłowości wentylacji płuc. Unoszenie się klatki piersiowej i brak słyszalnych dźwięków świadczących o istotnym przecieku powietrza spod mankietu to nadal kryteria oceny nadrzędne w stosunku do pomiaru poziomu CO₂ za pomocą detektora kolorymetrycznego.

* Nadgłośniowe przyrządy do udrażniania dróg oddechowych (ang. supraglottic airway devices - SADs) umożliwiają prowadzenie wentylacji zastępczej i utrzymanie drożności dróg oddechowych. Ich wspólną cechą jest umiejscowienie powyżej strun głosowych.

Przemysław Osiński
jest ratownikiem medycznym, magistrem zdrowia publicznego w specjalności medycyna ratunkowa, instruktorem kpp

fot. rys. tab. - Przemysław Osiński