Na pierwszej linii walki o życie

W tym numerze rozmawiamy z lekarzem medycyny Piotrem Szetelnickim, który jest prezesem Polskiego Towarzystwa Medycyny i Ratownictwa Górskiego oraz wykładowcą medycyny ratunkowej, górskiej i ekstremalnej na Uniwersytecie Jagiellońskim. Na co dzień pracuje w Lotniczym Pogotowiu Ratunkowym oraz jako lekarz-ratownik górniczy w JRGH KGHM.

8 września 2006 r. weszła w życie ustawa o Państwowym Ratownictwie Medycznym. Równocześnie na mocy tejże ustawy ustanowiono 13 października Dniem Ratownictwa Medycznego. Jakie znaczenie dla środowiska ratowników medycznych miała i ma ta ustawa? Jej uchwalenie oznaczało jakiś przełom?

Niewątpliwie wprowadzenie ustawy o PRM do porządku prawnego stanowiło symboliczny początek, ale wiele przecież działo się już wcześniej. Przypomnijmy choćby, że mimo iż formalnie nie istniał jeszcze w Polsce taki zawód, to początkowo dwuletnie policealne studia dyplomowe kształciły już ratowników medycznych. Dopiero w późniejszym czasie jasno sprecyzowano wymóg uzyskiwania tytułu zawodowego na poziomie minimum wyższych studiów licencjackich.

W awangardzie zmian kroczyła Państwowa Straż Pożarna. Program szkoleń funkcjonariuszy KSRG w dziedzinie ratownictwa medycznego, który powstał na długo przed 2006 r., z niewielkimi modyfikacjami został zapisany jako program szkoleń kwalifikowanej pierwszej pomocy. W środowisku ratownictwa medycznego ustawa o PRM została przyjęta jako dobrze pomyślane rozwiązanie systemowe.

Poukładano w niej poziomy kompetencyjne w łańcuchu przeżycia. Od zwykłego obywatela (podstawowa pierwsza pomoc) przez krajowy system ratowniczo-gaśniczy (kwalifikowana pierwsza pomoc) i Państwowe Ratownictwo Medyczne (medyczne czynności ratunkowe) do szpitalnego oddziału ratunkowego (medycyna ratunkowa). Każdemu z tych poziomów kompetencyjnych przypisano zarówno niezbędne kwalifikacje, jak i zabezpieczenie sprzętowe. To były bardzo ważne i potrzebne rozwiązania systemowe.

Wprowadzono też szereg innych, może mniej spektakularnych, ale równie ważnych rozwiązań.

Oczywiście, mówimy tu o aktach wykonawczych, doprecyzowujących zasady funkcjonowania systemu. Może nie najważniejszą, ale mocno rzucającą się w oczy zmianą było zniknięcie białych kitli, drewniaków oraz metalowych walizeczek, zastąpionych przez jednolite umundurowanie – bezpieczne termicznie, funkcjonalne oraz jasno identyfikujące pracownika PRM, ale też m.in. modułowe plecaki czy torby ratownicze. Pracowników ratownictwa medycznego wyposażono zarówno w najnowszy sprzęt, jak i kompetencje specjalisty. Objęto ich również ochroną prawną, jak innych funkcjonariuszy publicznych.

Być może najważniejszą kwestią było stworzenie programów szkoleniowych – od poziomu szkolenia ustawicznego przez studia wyższe aż po szkolenie podyplomowe. Mamy nowy zawód ratownika medycznego i nową specjalizację lekarską – medycynę ratunkową. To bardzo ważne, bo w istocie o przeżyciu osoby chorej czy poszkodowanej decydują przede wszystkim kompetencje osoby mającej udzielać pomocy.

Jednym z filarów polskiego ratownictwa medycznego jest Lotnicze Pogotowie Ratunkowe. W tej dziedzinie także nastąpił przełom.

Śmigłowce HEMS są po prostu jednym z elementów systemu Państwowego Ratownictwa Medycznego. Jedyne, co nas wyróżnia, to środek transportu (nowoczesny lekki śmigłowiec ratowniczy EC-135) oraz – co też trzeba odnotować – poziom wykształcenia i motywacja załóg LPR. Jeżeli chodzi o standaryzację – zarówno zasad postępowania, jak i wyposażenia – jesteśmy w czołówce światowego ratownictwa lotniczego. Wspomnieć w tym momencie powinniśmy naszego poprzedniego dyrektora – prof. Roberta Gałązkowskiego, pod którego kierownictwem LPR osiągnęło poziom najlepszych ratowniczych firm światowych.

Przypomnijmy, że w powojennej Polsce w grudniu 1955 r. utworzono Zespół Lotnictwa Sanitarnego (ZLS), powołany do działania na rzecz służby zdrowia, który początkowo pełnił przede wszystkim rolę transportu medycznego. Na wyposażeniu miał wówczas dwupłatowe samoloty S-13, które przystosowano do przewozu jednego pacjenta w pozycji leżącej. W ratowniczej służbie były też nieliczne śmigłowce SM-1 i SM-2. Podstawową załogę stanowił pilot i felczer (później już lekarz) lub/i pielęgniarka, a w przypadku śmigłowca – również mechanik lotniczy. Ratownictwo z powietrza pojawiło się sporo później, zwłaszcza po wprowadzeniu śmigłowców Mi-2 oraz Mi-2 Plus.

Tak więc było skromnie, i to nawet bardzo.

Owszem, nasz obecny potencjał techniczno-materialny jest imponujący. Pamiętajmy jednak, że nawet najnowocześniejszy śmigłowiec LPR jest po prostu narzędziem, które jak każde ma swoje ograniczenia.

Gdy pomocy potrzebuje człowiek w miejscu trudno dostępnym dla zespołów naziemnych lub po prostu ich czas dotarcia do poszkodowanych może być wydłużony – HEMS jest rzeczywiście wręcz bezcenny. Przykładowo, gdy pacjenta należy jak najszybciej przetransportować do odległego szpitala wyższej referencyjności, np. do centrum urazowego albo jeżeli istnieje konieczność pilnego wykonania na miejscu zdarzenia specjalistycznych lekarskich procedur medycznych, takich jak np. drenaż klatki piersiowej.

Ale jest i druga strona tego medalu. Dysponowanie śmigłowca ratowniczego do miejsc, w które karetka dotrze w podobnym czasie, a następnie równie szybko przetransportuje poszkodowanych do najbliższego szpitala, jest decyzją wielce wątpliwą, zarówno pod względem medycznym, jak i finansowym. Należy więc przekalkulować zasadność takiego działania.

A jak to wygląda w innych krajach?

Zgodnie ze standardami stosowanymi w większości służb HEMS na świecie na każdy śmigłowiec stojący w dyżurze przypadać powinno półtorej do dwóch maszyn do natychmiastowego wykorzystania. Jak to się przekłada na codzienność? Im większe wykorzystanie sprzętu lotniczego, tym szybciej wychodzą tak zwane resursy – każda część statku powietrznego ma określoną żywotność, liczbę tzw. motogodzin. Więc tym częściej śmigłowce trzeba serwisować etc.

Ponadto śmigłowce muszą być wykorzystywane także do celów szkoleniowych. Dlatego jeżeli w codziennym dyżurze jest określona liczba śmigłowców HEMS, to maszyn do wykorzystania powinno być od półtora do nawet dwóch razy więcej. Śmigłowce EC-135 zostały wprowadzone do służby w LPR 14-15 lat temu. Oczywiście czynione są starania, aby flotę LPR poszerzyć o nowe śmigłowce.

Kolejną sprawą jest rozmieszczenie baz HEMS. Standardy stosowane w Europie są różne. W Czechach przykładowo przyjęto założenie, że żaden punkt na mapie nie powinien być odległy od najbliższej bazy HEMS więcej niż ok. 50 km. W Niemczech z kolei przyjęto kryterium czasowe. Czas dolotu do każdego potencjalnego miejsca zdarzenia to 15 min. Jeżeli chodzi o Polskę, można wskazać kilka miejsc, które wymagają jeszcze lokalizacji tam baz HEMS. Taki obszar to m.in. środkowe wybrzeże, okolice Koszalina. Starania, aby istniejącą tam bazę sezonową LPR przekształcić w bazę całoroczną, są na bardzo zaawansowanym etapie.

Kolejnym zadaniem jest zwiększenie liczby baz działających w systemie całodobowym. Obecnie większość baz w Polsce to bazy wykonujące loty całodzienne, tj. w godzinach od 7.00 do 20.00. W każdej sytuacji decyzja o przekształceniu bazy w całodobową wymaga m.in. żmudnej pracy statystycznej.

Na koniec wątku lotniczego warto odnotować i to, że liczba producentów sprzętu lotniczego, a zwłaszcza śmigłowców ratowniczych, jest ograniczona, a kolejka zamówień długa.       

Na początku stycznia tego roku opublikowano dane z realizacji zadań ratowniczych LPR za miniony rok. Śmigłowcami HEMS wykonano 11 549 misji, w tym 10 329 lotów do nagłych zdarzeń oraz 1220 transportów międzyszpitalnych. Samolotami zrealizowano 386 transportów. Łącznie było to aż 11 935 misji. Najwięcej pracy załogi miały 17 lipca. Tego dnia załogi LPR wykonały 58 misji ratowniczych – załogi LPR w Warszawie, Krakowie i Wrocławiu po osiem wylotów w ciągu dnia. Jak w tym statystycznym zestawieniu prezentuje się aktywność wrocławskiego LPR?

Baza wrocławska LPR jest jedną z pełniących dyżur całodobowy. Jej zakres terytorialny obejmuje całe województwo dolnośląskie oraz – w miarę potrzeb – graniczące z nim rejony województw: opolskiego, wielkopolskiego, lubuskiego i łódzkiego. Gdy mamy do czynienia ze zdarzeniami masowymi lub katastrofami, to oczywiście podejmowane są misje również w najbardziej odległych regionach Polski.

Wszystko to sprawia, że jesteśmy jedną z załóg LPR częściej wylatujących do misji HEMS. „Latamy, by ratować” – to motto ze sztandaru LPR. A w nasze regulaminy mamy ponadto wpisane obowiązkowe i co najważniejsze wspólne szkolenia całej kadry, zarówno medyczne, jak i lotnicze – np. ACRM-owe, czyli zarządzanie zasobami ludzkimi w załodze HEMS.

Czy ma pan w swoim życiorysie zawodowym także udział w akcjach szczególnie trudnych, obarczonych dużym ryzykiem? A jeżeli tak, to gdzie przebiega granica bezpieczeństwa, której ratownikowi nie wolno przekroczyć?

Przez ponad 20 lat pracy w ratownictwie zebrało mi się co najmniej kilka wspomnień „spektakularnych” akcji. Są one taką wisienką na torcie, ale nie stanowią o dyżurowej codzienności. Może się to wydać nieco dziwne, ale czasami po tygodniach zwykłych zdarzeń łapiemy się wręcz na tęsknocie za jakąś spektakularną interwencją. Taką, w której można, a nawet trzeba wykazać się umiejętnościami i doświadczeniem, zdobytymi podczas licznych szkoleń i akcji ratowniczych. Muszę przyznać, że adrenalina związana z walką o życie jest uzależniająca. Sądzę, że doskonale rozumie to każdy, kto trafił do służb ratowniczych z powołania.

A która ze służb ratowniczych wchodzących w skład systemu spotyka się najczęściej z sytuacjami ryzykownymi? Istnieje taki swoisty ranking?

W zależności od miejsca pełnienia służby poziom akceptowalnego ryzyka jest różny. Przyjęło się zakładać, że zespoły ratownictwa medycznego podejmują interwencje jedynie w strefie bezpiecznej, a podmioty KSRG działają w warunkach niebezpiecznych, jako technicznie i materiałowo do tego przygotowane. Ale już drużyna ratowników górniczych (JRGH) wraz z lekarzem ratownikiem górniczym z definicji działa w warunkach zagrożenia, które przez większość społeczeństwa uznane zostałoby za nieakceptowalne.

Dlatego tak naprawdę liczy się kalkulacja poziomu ryzyka, a musi ona być bezwzględnie powiązana z poziomem wyszkolenia, kompetencji oraz posiadanym sprzętem ochrony osobistej. Na przykład człowiek z doświadczeniem wspinaczkowym nie będzie odbierał ekspozycji czy technik linowych jako okoliczności stresującej. Nieprzypadkowo przecież, również w KSRG, funkcjonują grupy ratownictwa specjalistycznego.

Reasumując: posiadany sprzęt, doświadczenie i wyszkolenie własne oraz oczywiście przepisy prawa określają, co jest wykonalne, przy akceptowalnym poziomie ryzyka.

Jest pan lekarzem medycyny ratunkowej z wieloletnią praktyką, ale także wykładowcą, który od lat prowadzi szkolenia i ćwiczenia m.in. ze strażakami. Jaki jest i jaki powinien być zakres tych przedsięwzięć szkoleniowych, by osiągnąć niezbędny poziom wiedzy i ratowniczych umiejętności? No i czy każdy może zostać np. lekarzem medycyny ratunkowej albo po prostu strażakiem-ratownikiem?

Co do szkoleń funkcjonariuszy PSP oraz druhów OSP moim zdaniem najważniejszą sprawą jest to, że po ponad 20 latach od wdrożenia podstaw ratownictwa medycznego w KSRG, które przyjęły ostatecznie postać kpp, nie ma dyskusji, czy należy te szkolenia prowadzić. Jest to dla młodych ludzi wstępujących w strażackie szeregi równie naturalne i oczywiste, jak kurs prawa jazdy, podstawowy kurs strażacki czy inne szkolenia specjalistyczne.

Podstawę wszystkiego stanowi natomiast rozumienie i pełna akceptacja zasady, że naszym podstawowym celem jest ratowanie życia ludzkiego. A że w pierwszych kilku minutach o przeżyciu poszkodowanych decydują proste czynności, takie jak udrożnienie dróg oddechowych, tamowanie masywnych krwotoków czy podjęcie resuscytacji krążeniowo-oddechowej, to podczas szkoleń do przeprowadzenia tego rodzaju czynności ratowniczych przygotowujemy naszych słuchaczy w pierwszej kolejności.

No i druga fundamentalna kwestia. Na poziomie specjalistycznym podstawowymi ogniwami łańcucha przeżycia są nierozerwalnie połączone systemy PRM i KSRG. Uczymy zatem, że podstawowa pierwsza pomoc, kwalifikowana pierwsza pomoc, medyczne czynności ratunkowe i w końcu szpitalna medycyna ratunkowa zastosowane możliwie szybko, czyli w tzw. platynowym kwadransie i złotej godzinie, przy pełnej współpracy i uzupełnianiu się pracowników obu systemów to nierzadko czynniki decydujące o życiu poszkodowanego.

Jeżeli działania nie zostaną podjęte w ciągu pierwszych kilku minut, to bardzo możliwe, że nawet wyspecjalizowany ZRM, który dojedzie dopiero np. po kilkunastu minutach, będzie bezskutecznie walczył o przeżycie poszkodowanego. Bo przez te kilkanaście minut osoba poszkodowana może bezpowrotnie utracić na skutek hipoksji korę mózgową, która np. w sytuacji nagłego zatrzymania krążenia czy wstrząsu krwotocznego obumiera jako pierwsza. Pełna świadomość tych zależności jest więc decydująca.

Odnosząc się do kwestii wyboru jednego z zawodów medycznych, sądzę, że trzeba sobie odpowiedzieć na podstawowe pytanie – co chcę robić w życiu i… po prostu zacząć to robić. W przypadku tak trudnych zawodów, jak strażak, policjant czy ratownik medyczny albo lekarz, należy przeanalizować zarówno swoje mocne cechy, jak i słabości.

Jeżeli masz mocną motywację i zrozumienie istoty swoich wyborów oraz chęć pracy nad sobą – dasz radę. I przyjdzie taki dzień, kiedy poczujesz, jak wielką satysfakcję daje świadomość, że swoimi działaniami uratowałeś czyjeś życie.

Powstanie i rozwój ratownictwa medycznego ściśle wiąże się z konfliktami zbrojnymi. Już podczas wojen napoleońskich i krymskich stosowano tzw. lotne ambulanse, które docierały do rannych na pierwszej linii walk. W trakcie wojny secesyjnej w Stanach Zjednoczonych (1861-1865) byli corpsmani, niosący pomoc rannym żołnierzom na miejscu zdarzenia. W 1864 r. przyjęto konwencję genewską, mówiącą o neutralności chorych i rannych żołnierzy obu stron walczących oraz ich personelu sanitarnego i obiektów sanitarnych. Dziś niestety ponownie znajdujemy się w sytuacji zagrożenia wojną. Czy jako pracownicy ratownictwa medycznego uważacie, że jesteście na taką skrajną ewentualność mentalnie i organizacyjnie przygotowani?

Medycyna ratunkowa w dużej mierze wywodzi się, a co najmniej czerpie sporo z doświadczenia medycyny pola walki. Nie można nie zauważać faktu, że wielkie konflikty zbrojne przełomu XX i XXI w. stanowiły kamienie milowe, również w dziedzinie zaopatrywania poszkodowanych w stanach nagłych, przede wszystkim oczywiście urazowych. Wdrożenie do medycyny cywilnej takich rozwiązań materiałowych, jak opatrunki hemostatyczne, opaski uciskowe i wiele innych, ale przede wszystkim potężne doświadczenie, z którego mogą czerpać medycy z całego świata, zmieniły nasze podejście – popchnęły medycynę skokowo do przodu.

Jeżeli natomiast chodzi o nasze własne podwórko, w kontekście toczącej się za naszą granicą brutalnej pełnoskalowej wojny, to uważam, że nasz kraj ma sporo do nadrobienia, przede wszystkim w kwestii dalszych rozwiązań systemowych. Ostatnie 35 lat to skok cywilizacyjny, przy zauważalnym postępującym regresie strukturalnym, mentalnym i swoistym przyzwyczajeniu się społeczeństwa do wygody i pozornego bezpieczeństwa.

Na przykład nastąpiła destrukcja niegdysiejszej obrony cywilnej, nie powołano jednak na jej miejsce nowoczesnej struktury, zajmującej się realnie i kompleksowo bezpieczeństwem obywateli na poziomie lokalnym. W ostatnich latach następuje delegowanie zadań byłej OC na Państwową Straż Pożarną. A przecież stan osobowy się nie zmienia i duże braki kadrowe zaczynają dotykać ochronę zdrowia, Policję czy nawet powoli KSRG.

Jak wygląda obecnie realny stan organizacji ochotniczych i opartych na wolontariacie? Ile jednostek OSP ma kłopot z osiągnięciem codziennej gotowości operacyjnej? Czy jako państwo realnie ułatwiamy działalność ochotniczą? Czy aby nie zapomina się, że podstawą bezpieczeństwa społeczeństwa jest zawsze wspólnota lokalna i jej poziom zorganizowania, możliwości techniczne oraz gotowość do poświęcenia przynajmniej części dóbr własnych na rzecz innych członków wspólnoty?

Na koniec przytoczę słowa Jana Zamoyskiego: „Takie będą Rzeczypospolite, jakie ich młodzieży chowanie”. Młodzież jest z natury ideowa i aktywna, ale wymaga, aby traktować ją uczciwie i poważnie. Dlatego wzorem innego wielkiego Polaka – Janusza Korczaka trzeba naszej młodzieży umożliwić zarówno specjalistyczne szkolenia (np. dobrze prowadzone młodzieżowe drużyny pożarnicze), jak i odrobinę zabawy, przyzwyczajając ją jednak do odpowiedzialności i trudu.