Do powrotu do sprawy Grenfell skłonił mnie komentarz zamieszczony w jednym z portali społecznościowych przez dr. Michaela Reicka, mojego kolegę z Niemiec, komendanta straży w Göpingen. Udostępnił on link do odcinka 178 podcastu, który tworzy główny brytyjski publiczny nadawca telewizyjno-radiowy - BBC. Napisał przy tym, że „z jego punktu widzenia to pozycja obowiązkowa dla każdego odpowiedzialnego dowódcy straży pożarnej”.

Dr. Reicka polscy strażacy znają jako twórcę i autora patentu kurtyny dymowej, coraz częściej obecnej w JRG. Michael jest też uznanym naukowcem i doświadczonym dowódcą. Udostępniając link, napisał: „Grenfell Tower Inquiry (dochodzenie ws. wieżowca Grenfell - przyp. tłum.) dotarło w ciągu ostatnich dwóch tygodni do trzech szefów londyńskiej straży pożarnej. W kilkudniowych publicznych przesłuchaniach musieli wykazać się dużą dozą samokrytyki - opublikowane informacje o wydarzeniach w londyńskiej straży pożarnej są dość dyskusyjne”.

Z wielką uwagą wysłuchałem odcinka 178 [1], a wrażenia, jakie odniosłem, nie pozwoliły mi pozostać obojętnym. Postaram się przybliżyć Czytelnikom ich sedno, dodając sporą dawkę wiedzy z wielu sfer obecnych w naszej codziennej służbie. Skupię się na niedawnych zeznaniach strażaków i instytucji państwowych odpowiedzialnych za bezpieczeństwo budownictwa.

Wytrwałe analizy

Warto zacząć od tego, że publiczny wydawca zaproponował odbiorcom swego rodzaju eksperyment. Jego istotę można ująć w parafrazie wypowiedzi dziennikarza prowadzącego: „Podczas gdy naturą mediów jest skakać z tematu na temat, odchodzić i wracać, my w naszym podcaście skupimy się na wszystkich elementach dochodzenia i będziemy relacjonowali każde posiedzenie komisji, ułatwiając odbiorom zrozumienie aspektów technicznych, prawnych, organizacyjnych, a nawet obyczajowych całej sprawy”. W mojej skromnej ocenie owa praca dziennikarska zasługuje na wyrazy uznania, a nawet nagrody branżowe.

Po pierwsze uderza to, z jaką skrupulatnością i w jak długim czasie absolutnie wszelkie aspekty sprawy są dogłębnie badane. Mnogość i różnorodność zagadnień powinna dawać do myślenia w kontekście natury naszej służby (i wolontariatu) i napełniać poczuciem odpowiedzialności, które w mojej ocenie niestety nadal nie jest powszechne. Jak pokazuje przykład Grenfell, wszystko, co robimy, może mieć znaczenie. Nawet jeśli nie odbywa się to w pełnej mobilizacji na miejscu zdarzenia.

W odcinku nr 178 Andy Roe, obecny komisarz londyńskiej straży pożarnej (LFB), wygłosił wiele szczerych słów o własnej organizacji. Przyznał, że LFB była zawczasu świadoma każdego problemu, który przyczynił się do pożaru Grenfell Tower. Zeznania przed komisją składał również były komisarz LFB Ron Dobson. Odpowiedział między innymi na pytania, dlaczego niektóre z zaleceń, do których brygada zobowiązała się po pożarze w Lakanal House w 2009 r., nie zostały uwzględnione [2]. Wspomniany pożar to zdarzenie w 14-piętrowym wieżowcu, w trakcie którego ogień rozprzestrzenił się na zewnętrzną ścianę, doprowadzając do śmierci sześciu osób.

Andy Roe zeznał przed komisją, że „(…) każda instytucja, która powinna zadbać o bezpieczeństwo mieszkańców, zawiodła te rodziny. Myślę, że był to najbardziej przerażający przykład instytucjonalnej porażki we współczesnej historii Wielkiej Brytanii, a my również byliśmy tego częścią”.

Gdy doszło do pożaru w wieżowcu Grenfell, Andy Roe był zastępcą komisarza LFB. O godz. 2:44 pojawił się na miejscu zdarzenia i przejął kierowanie. Krótko potem zarządził całkowitą ewakuację budynku (czyli odejście od zwyczajowej stay put policy - ochrony mieszkańców w ich własnych domach). Według komisarza LFB wiedziała o problemach przed pożarem w Grenfell: znane było ryzyko rozprzestrzeniania się pożaru na zewnątrz, po fasadzie oraz wewnątrz, przez małą wytrzymałość przepierzenia. Jednak straż w odpowiednim momencie nie połączyła tej wiedzy w całość.

Braki i wpadki

Prawni reprezentanci osób i rodzin poszkodowanych podnosili również inne kwestie. Wskazywali na możliwość występowania przejawów rasizmu oraz mizoginii (niechęci wobec kobiet) wśród strażaków. Sformułowania typu „obcokrajowiec” w odniesieniu do mieszkańców budynku Grenfell Tower czy nieodpowiednie slajdy w prezentacjach szkoleniowych (strażak z odsłoniętym torsem wynoszący kobietę w bieliźnie z pożaru) to niektóre powody formułowania takich przypuszczeń.

Komisarz stwierdził, że nie wie, skąd tego typu treści w oficjalnych materiałach szkoleniowych LFB i uważa, że był to brak profesjonalizmu. Tłumaczył jednocześnie, że strażacy często używają szorstkiego języka i nie przebierają w słowach. Zarówno władze LFB, jak i przedstawiciele związków zawodowych zaprzeczają, że takie zjawiska w strażackim środowisku mają jakikolwiek związek z jakością udzielanej pomocy.

Pokazuje to jednak, że wszelkie aspekty są gruntownie badane i coś, co niektórym wydaje się nieszkodliwym żartem, może powrócić w sytuacji, w której nikomu nie będzie do śmiechu. Daje to mocno do myślenia. Niech każdy Czytelnik pomyśli przez chwilę, czy takie „niewinne” czyny nie zdarzyły się i jemu - czy zawsze zachowuje jakość języka korespondencji, zwraca uwagę na słowa, które wypowiada jako strażak, postępuje zgodnie z przyjętymi normami.

Według komisarza LFB znała niektóre poważne czynniki, które wpłynęły na tragizm skutków pożaru wieżowca Grenfell. Czasem te zagadnienia były uwzględniane w procesie szkolenia czy doskonalenia zawodowego. Jednak szef londyńskich strażaków przyznał, że organizacja nie wyciągnęła właściwych wniosków. Po pożarze w Lakanal House znane było ryzyko całkowitego uszkodzenia wydzieleń czy zagrożenia wynikające z niskiego poziomu utrzymania budynku, jednak wiedza ta nie została nigdy w uporządkowany i usystematyzowany sposób przekazana kadrze dowódczej, nie mówiąc o strażakach interwencyjnych. Komisarz przyznał, że odkąd dołączył do LFB w 2002 r., dostrzegał obniżanie standardów na każdym poziomie organizacji.

Przykładem tego był wspomniany problem z przepływem informacji - część strażaków znała problem palnych fasad, niemniej jednak zabrakło szkolenia obejmującego całą brygadę. Podobnie w kwestii rozprzestrzeniania się dymu poza miejsce powstania pożaru czy możliwości przedostawania się pożaru przez przedzielenia między lokalami, czyniącej całą strategię pozostawania w mieszkaniach (stay put policy) niewłaściwą - taka wiedza była dostępna w LFB. Roe stwierdził, że „(…) po pożarze w 2009 r. doszło do przeglądu dokumentów regulujących operacyjne zasady prowadzenia interwencji w LFB, ale nikt nie przewidział, że może dojść do zdarzenia na taką skalę, jak w Grenfell Tower, gdzie zawiodły zarówno regulacje prawne, jak i postępowanie ludzi”.

Przed komisją zeznawał też Ron Dobson, były komisarz LFB. Po pożarze w 2009 r. zwracał się do członka parlamentu w kwestii regulacji prawnych w sferze budowlanej, prosząc o dodatkowe wyjaśnienie, ponieważ przepisy stwierdzały wówczas jedynie to, że ściany zewnętrzne powinny „adekwatnie opierać się rozprzestrzenianiu ognia”. Przemysł budowlany mógł osiągnąć ów standard na wiele różnych sposobów, a według LFB przepis był często błędnie interpretowany. Komisarz dowiedział się o planowanej za 3 lata nowelizacji przepisów, co przypisał panującej wówczas postawie unikania komplikowania stanu prawnego i upraszczania przepisów w celu stymulacji rynku budowlanego. Przesłuchania instytucji państwowych przed komisją zaplanowano na kolejny tydzień.

Jak pokazuje dochodzenie, niemal żaden dowódca straży pożarnej nie był w stanie stwierdzić, że ma do czynienia z pożarem palnych okładzin izolacji. Kwestia ta nie znalazła się też w zakresie szkolenia ekip interwencyjnych.

Obrona przed zmianami

W sierpniu 2016 r. miał miejsce pożar w Shepherds Court w Londynie, gdzie pożar rozprzestrzenił się po elewacji od 7 do 11 piętra. Budynek częściowo ewakuowano i nikt nie ucierpiał. Za przyczynę rozprzestrzenienia się ognia uznano zewnętrzne panele zawierające palną izolację. Była to kolejna okazja dla LFB, aby odnieść się do problemu, jednak analiza po zdarzeniu nie zawierała wzmianki o zewnętrznym rozprzestrzenianiu się ognia ani o palnej izolacji.

Według komisarza Dobsona poczucie przeprowadzenia sprawnej interwencji mogło spowodować, że zdarzenie nie skłoniło nikogo do dyskusji o palnej izolacji budynków i szkolenia strażaków w tej dziedzinie. Częściowa ewakuacja budynków została wprowadzona do szkolenia i procedur po pożarze w 2009 r., a przy pożarze w 2016 r. wydawała się skuteczna. Jednak w późniejszej wewnętrznej korespondencji w LFB pożar ten wskazywany był jako typowy przykład zagrożeń wynikających z niewłaściwej legislacji w kwestii zewnętrznych ścian budynków (trend utrzymujący się od około 30 lat). Wiedza ta mogła zmienić o 180 stopni politykę stay put, ale władze LFB uważały, że tak diametralna zmiana strategii może prowadzić do wielu nieuzasadnionych decyzji, szczególnie że w przeszłości samodzielna ewakuacja ludzi z budynku utrudniała ekipom ratowniczym dostęp do jego wnętrza.

LFB stwierdziła też, że nadążanie za ewoluującymi standardami budowlanymi było dla strażaków sporym wyzwaniem. Przez minione lata pożary zewnętrznych izolacji miały też miejsce w innych krajach i strażacy oczekiwali, że władze podejmą konkretne systemowe działania informacyjne i legislacyjne. Liczne strajki mające w tym czasie miejsce powodowały dodatkowe obciążenie pracą i pewne rozkojarzenie wśród strażaków. Władze LFB zaznaczają też, że miały zaufanie do systemu legislacyjnego, niemniej jednak dziś widzą pożar w Grenfell jako powód do publicznego wstydu.

Kilka tygodni przed pożarem zespół ds. bezpieczeństwa pożarowego z LFB przygotował prezentację na konferencję „Firefighting in tall buildings” (Zwalczanie pożarów w budynkach wysokich), w której umieszczono przykład rozprzestrzenienia się pożaru po palnej elewacji od parteru do 10 piętra. W tekście znalazło się stwierdzenie: „(…) palne elewacje są częstym problemem dla LFB” oraz „powodują rozprzestrzenianie pożaru, często ukrytego do momentu ponownego przedostania się na zewnątrz, nierzadko na różnych kondygnacjach… Nasza strategia ewakuacji jest zagrożona”. Komisarz twierdzi, że nie widział tego materiału i według niego palne izolacje nie były postrzegane jako „częsty problem”, aczkolwiek dodał, że chciałby móc przekazać taki materiał szkoleniowy strażakom i dowódcom.

Zgodnie z przepisami budowlanymi ściany budynku z założenia powinny zatrzymać pożar przez 60 min i na tym oparto strategię ochrony mieszkańców w ich mieszkaniach (stay put). LFB miała jednak zastrzeżenia do faktycznej wytrzymałości przedzieleń w budynkach wysokich, a w 2015 r. raport stwierdził, że stan wydzieleń jest w znacznej mierze niezadowalający (słaba jakość wykonania lub brak należytego nadzoru instytucjonalnego). Stwierdzono też, że powody utrzymania strategii stay put są nieliczne i nieprzekonujące. Zasugerowano, że problemy z wydzieleniami w mieszkaniach zwiększają zagrożenie dla mieszkańców. Ponownie wiedza ta nie została upowszechniona w całej brygadzie, a nawet doszukano się sformułowania sugerującego oczekiwanie na kolejne znaczące zdarzenie, które pchnie do zmian.

Niezależnie od tego komisarz Andy Roe zauważył, że w kwestii utrzymania czy zmiany strategii ewakuacji nie było jasnych wytycznych. Dodał jednak, że brak jakichkolwiek wytycznych nie jest wymówką i LFB powinna mieć własne wytyczne, jeśli nie nadeszły one z góry.

Niechęć do nowego

W bieżących przesłuchaniach pojawił się jeszcze jeden wątek, mianowicie wrażenie zakorzenienia w LFB odporności na zmiany, rozwój i adaptację. Wspomniano liczne przypadki, w których LFB nie wdrożyła rekomendowanych kierunków rozwoju, również tych, które z powodzeniem funkcjonują w innych brygadach. Na przykład latach 2015-2017 oraz w 2019 r. wewnętrzne raporty wskazywały na brak aktualizacji szkolenia dla kierujących działaniami ratowniczymi, choć większość brygad w kraju takiej aktualizacji dokonała. W LFB nie miała miejsca do dziś.

Komisarz przyznał, że LFB jest konserwatywna i stanowi to istotne wyzwanie. Częściowo jest to spowodowane licznymi zdarzeniami i szerokim spektrum interwencji, co wpłynęło na swego rodzaju poczucie samozadowolenia, a nawet pewną arogancję. Ponadto brak konsekwencji we wdrożeniu wszystkich wniosków z tragicznego pożaru w 2009 r. może mieć deprymujący wpływ na niektórych strażaków.

Komisarz stwierdził, że jedną z kluczowych konkluzji jest konieczność podtrzymania procesu edukacji strażaków, osiągnięcia zamierzonego efektu a następnie zadbania, aby zmiana była trwała. Być może wynik pożaru w Grenfell byłby inny. Na koniec zaznaczył, że w ostatnim okresie, mimo utrudnień związanych z pandemią, LFB przeszkoliła 5000 swoich strażaków w zakresie niszczącego oddziaływania pożaru na budynek i ewakuacji mieszkańców.

Zamiast podsumowywać tę część artykułu, postanowiłem pozostawić ją do refleksji Czytelników. Liczę, że przywołane aspekty pozwolą nam wszystkim uczyć się na błędach i niedoskonałościach innych. W kolejnej części zapoznam Państwa z esencją roli instytucji publicznych w tym tragicznym pożarze, bowiem tło sprawy dotyka jakże fundamentalnej roli każdej organizacji ratowniczej na świecie, zawartej w znanej sentencji „lepiej zapobiegać niż leczyć”.

bryg. Szymon Kokot jest zastępcą komendanta powiatowego w KP PSP w Nidzicy

Przypisy

[1] https://www.bbc.co.uk/sounds/play/p0b8023f (podcast: Dochodzenie w sprawie Grenfell Tower, odcinek 178).

[2] https://en.wikipedia.org/wiki/Lakanal_House_fire.

Pożar Grenfell Tower - refleksja (cz. 1)

Pożar Grenfell Tower w czerwcu 2017 r.

Pożar w Shepherds Court w Londynie w sierpniu 2016 r.

Budynek Lakanal House w 2021 r.