Zabezpieczenie drożności dróg oddechowych

Podczas nagłego zatrzymania krążenia w warunkach normotermii rezerwy tlenowe organizmu wystarczają zaledwie na 3-5 min [1]. Po tym czasie dochodzi do niedotlenienia i nieodwracalnych zmian w ośrodkowym układzie nerwowym. Udrożnienie dróg oddechowych i rozpoczęcie wentylacji poszkodowanego jest jednym z najważniejszych elementów resuscytacji krążeniowo-oddechowej.

Zabezpieczenie drożności dróg oddechowych jest zabiegiem wymagającym od ratowników zarówno wiedzy z zakresu anatomii dróg oddechowych, jak i sprawności manualnej. Ponieważ w jego trakcie poszkodowany nie jest wentylowany mechanicznie, nie powinien zajmować więcej niż 30 sek. [2, 3].

Badanie: materiał i metody

Celem naszych badań była ocena skuteczności różnych metod zabezpieczenia drożności dróg oddechowych przez strażaków w warunkach symulowanego zatrzymania krążenia.Do badań zakwalifikowaliśmy 91 strażaków Państwowej Straży Pożarnej, wyłącznie mężczyzn. Ich średni wiek wynosił 30,26 ± 5,45 lat, zaś staż pracy 7,23 ± 4,52 lat.

Wykorzystany został manekin szkoleniowy Stat Adult ALS Manikin firmy Simulaids oraz prawdziwy sprzęt medyczny. Sięgaliśmy do następujących technik udrażniania dróg oddechowych:

1. maski krtaniowej LMA (rozmiar 4),
2. maski nadkrtaniowej żelowej I-Gel (rozmiar 3),
3. rurki Combitube (rozmiar 2).

Po naborze do badań chętni przeszli  półgodzinne szkolenie z zakresu zabezpieczenia drożności dróg oddechowych u osoby dorosłej, zgodnie z wytycznymi Difficult Airway Society [3].

Omówiona i zademonstrowana została prawidłowa technika zabezpieczenia drożności dróg oddechowych z wykorzystaniem maski LMA, I-gel oraz rurki Combitube. Po instruktarzu uczestnicy badań mieli po 5 min na indywidualne szkolenie z każdej z metod.

Do ustalenia kolejności stosowania metod zabezpieczenia drożności dróg oddechowych w badanej grupie posłużył program Research Randomizer [4]. Uczestnicy podzieleni zostali na trzy podgrupy. Jedna miała najpierw zabezpieczyć drożność dróg oddechowych za pomocą maski krtaniowej LMA, druga - za pomocą maski I-gel, trzecia zaś z wykorzystaniem rurki Combitube.

Po wykonaniu tego zabiegu następowało 20 min odpoczynku i kolejne zabezpieczenie drożności dróg oddechowych, tym razem inną metodą. Szczegółowa procedura randomizacji przedstawiona została na rys.  1.

Wszystkie analizy zostały przeprowadzone w pakiecie statystycznym R dla Windows wersja 3.0.0. Czas trwania zabiegu oraz subiektywne oceny dotyczące jego wykonywania za pomocą różnych metod analizowano za pomocą testu t-Studenta. Wyniki były uznawane za istotne statystycznie przy p < 0,05.

Wyniki

Podczas badania wykonano łącznie 273 prób zabezpieczenia drożności dróg oddechowych różnymi metodami. W 244 przypadkach, czyli 89,37% wszystkich prób, procedura zakończyła się sukcesem.

W przypadku maski krtaniowej LMA odsetek poprawnie przeprowadzonego zabezpieczenia drożności dróg oddechowych sięgnął 91,2%. Błędy wynikały z niewystarczającego napełnienia mankietu uszczelniającego. W przypadku maski I-gel skuteczność użycia wynosiła 100%. Prawidłowe zabezpieczenie drożności dróg oddechowych z wykorzystaniem rurki Combitube nastąpiło w 76,92% zabiegów (tabela 1). Za błędy odpowiadała wentylacja nieprawidłowym kanałem bądź nieprawidłowe napełnienie mankietów uszczelniających.

Analiza materiału badawczego wykazała statystycznie istotną różnicę między skutecznością zabezpieczenia drożności dróg oddechowych za pomocą maski Igel i rurki Combitube (p = 0,0391).
W tabeli 2 przedstawiona została analiza czasu prawidłowego zabezpieczenia drożności dróg oddechowych.

Jak widać, zaledwie w 67 przypadkach na 273 dokonano zabezpieczenia drożności dróg oddechowych w czasie do 30 sek. (24,54%). Najskuteczniejszą metodą w tym właśnie czasie jest maska Igel.

Badania nie wykazały statystycznie istotnego wpływu stażu pracy na szybkość udrożnienia dróg oddechowych za pomocą maski krtaniowej LMA (p = 0,311), maski Igel (p = 0,409) oraz rurki Combitube (p = 0,092).

Tabela 3 przedstawia subiektywną ocenę przyjazności poszczególnych metod ze strony osób biorących udział w badaniu. Jak widać, za najłatwiejszą metodę uznano maskę I-gel, za najtrudniejszą zaś rurkę Combitube.

Dyskusja

Resuscytacja krążeniowo-oddechowa jest zbiorem czynności związanych z wywołaniem perfuzji przez życiowo ważne narządy oraz zwalczaniem niedotlenienia [5]. Skuteczne zabezpieczenie drożności dróg oddechowych to zatem kluczowa umiejętność, wypływająca bezpośrednio na zwiększenie szans poszkodowanego na przeżycie.

Jak pokazują wyniki opisanych badań, spośród zastosowanych urządzeń najlepszym pod względem skuteczności intubacji, jak i czasu wykonania procedury jest maska I-gel. Potwierdzają to również badania Gatwarda i wsp., dowodzące, że jej założenie trwa o połowę krócej niż założenie  maski LMA [6].

Maska Igel jest nadgłośniowym przyrządem do udrażniania dróg oddechowych, została wprowadzona w 2007 r. do stosowania w anestezjologii. Dzięki łatwości użycia i skuteczności wentylacji jest obecnie powszechnie używana zarówno przez personel medyczny, jak i osoby z tytułem ratownika uzyskanym w ramach kursu kwalifikowanej pierwszej pomocy. Mankiet Igel, wykonany z termoplastycznego żelu, nie wymaga napełniania powietrzem, co skraca czas do prawidłowego zabezpieczenia drożności dróg oddechowych, a także do wdrożenia wentylacji, czy to przy zastosowaniu worka samorozprężalnego, czy respiratora transportowego. Maska dodatkowo wyposażona jest w zabezpieczenie przed przygryzieniem rurki (a tym samym zmniejszeniem jej światła wewnętrznego i problemami w wentylacji poszkodowanego), dzięki czemu nie wymaga stosowania takich urządzeń, jak rurka ustno-gardłowa czy zwój bandaża - koniecznych w przypadku innych urządzeń. Rurka Igel ma również wbudowany wąski przewód, którym można wprowadzić sondę do żołądka. Jest on także pomocny w razie wymiotów -  zmniejsza ciśnienie w przełyku [7, 8].

Maskę krtaniową LMA, powszechnie stosowaną w ratownictwie medycznym jako alternatywę dla intubacji dotchawiczej, wprowadza się podobnie jak maskę Igel na ślepo, czyli bez uwidocznienia krtani poszkodowanego. Jest ona zakończona mankietem powietrznym o eliptycznym kształcie, który po napompowaniu uszczelnia wejście do krtani. Stosuje się ją u poszkodowanych bez odruchu językowo-gardłowego oraz krtaniowego. Jej wprowadzenie zazwyczaj nie nastręcza trudności, jednak należy mieć na uwadze odpowiednią objętość powietrzną, niezbędną do napompowania mankietu. Udrożnienie dróg oddechowych za pomocą maski krtaniowej LMA jest preferowane u poszkodowanych z podejrzeniem urazu kręgosłupa szyjnego, gdyż metoda ta nie wymaga wykonywania ruchów głową. Jak pokazują badania, maska krtaniowa zabezpiecza drożność dróg oddechowych w 98-99% przypadków [9,10]. Skuteczność poprawnego założenia maski krtaniowej LMA, w tym prawidłowe napełnienie mankietu powietrznego, w niniejszym badaniu dotyczyła 91,2% badanych. Wyniki poprawności założenia maski LMA w badaniu autorskim są zbliżone do wyników uzyskanych przez Ockera i wsp., którzy skuteczność tę w warunkach szpitalnych określili na poziomie 81-100%, zaś w warunkach przedszpitalnych na 71-90% [10].

Combitube to podwójna rurka przełykowo-tchawicza. Składa się z dwóch przewodów: przełykowego ze ślepo zakończonym końcem i otworami w okolicy okołogłośniowej oraz z przewodu tchawiczego z otwartym przewodem dystalnym [11]. W odróżnieniuod maski krtaniowej LMA ma dwa mankiety uszczelniające: dystalny o objętości 12-15 ml oraz proksymalny (uszczelniający jamę nosowo-gardłową) o objętości ok. 100 ml. Trudność w założeniu i poprawnej wentylacji poszkodowanego tą metodą wynikała głównie z błędnego zidentyfikowania umiejscowienia rurki, a co za tym idzie - wentylacji niewłaściwym kanałem powietrzny. Rurka Combitube dzięki swojej krzywiźnie zostaje wprowadzana zazwyczaj do przełyku, jednakże zdarza się, że wprowadzając rurkę na ślepo, wprowadzimy ją do tchawicy, wówczas spełni ona funkcję rurki intubacyjnej. Gdy rurka Combitube znajduje się w tchawicy, wentylacja odbywa się przez przewód tchawiczy.

Uniesienie się przedniej ściany klatki piersiowej podczas wentylacji stanowi jeden z dowodów potwierdzających prawidłowy wybór kanału do wentylacji poszkodowanego. Jeżeli po wprowadzeniu rurki Combitube, podłączeniu worka samorozprężalnego do jednego z kanałów wentylacyjnych i wykonaniu jednej próby oddechu ratowniczego nie obserwuje się uniesienia przedniej ściany klatki piersiowej, należy natychmiast podłączyć worek samorozprężalny do drugiego kanału i za jego pomocą wentylować poszkodowanego [12]. Dodatkowymi wskaźnikami prawidłowej wentylacji poszkodowanego poza widocznym unoszeniem się przedniej ściany klatki piersiowej podczas wentylacji mogą być także kapnometry, wskazujące stężenie dwutlenku węgla w powietrzu wydechowym [13].

Wnioski

W przeprowadzonym badaniu stosowanie rurki I-gel było skuteczniejsze w porównaniu do maski krtaniowej LMA i rurki Combitube. Była ona najszybciej prawidłowo umiejscawiana przez strażaka. Potwierdziło to opinię, że jest ona najłatwiejszą metodą zapewnienia drożności dróg oddechowych spośród badanych urządzeń.

Łukasz Szarpak pracuje w Klinice Kardiochirurgii i Transplantologii w Instytucie Kardiologii w Warszawie.
Marcin Madziała jest koordynatorem miejskim ratownictwa medycznego w KM PSP w Skierniewicach.
Andrzej Kurowski pracuje w Zakładzie Anestezjologii w Instytucie Kardiologii w Warszawie

Literatura

1. Bigham B.L., Koprowicz K., Aufderheide T.P., Davis D.P., Donn S., Powell J., Suffoletto B., Nafziger S., Stouffer J., Idris A., Morrison L.J., ROC Investigators, Delayed prehospital implementation of the 2005 American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiac care, Prehosp Emerg Care 2010 Jul-Sep; 14(3):355-60.
2. Enterlein G., Byhahn C., Practice guidelines for management of the difficult airway: update by the American Society of Anesthesiologists task force Anaesthesist. 2013 Oct; 62(10):832-5.
3. Henderson J.J., Popat M.T., Latto I.P., Pearce A.C., Difficult Airway Society guidelines for management of the unanticipated difficult intubation, Anaesthesia 2004; 59:675-694.
4. Urbaniak, G.C., i Plous, S. (2013), Badania Randomizer (wersja 4.0) http://www.randomizer.org/ [online: 23.01.2014]
5. Szarpak Ł., Knowledge of newborn resuscitation among emergency medical personnel, Anestezjologia Intensywna Terapia 2013; 45(2):  75-79.
6. Gatward J.J., Thomas M.J., Nolan J.P., Cook T.M, Effect of chest compressions on the time taken to insert airway devices in a manikin, Br J Anaesth 2008; 100(3): 351-6.
7. Larkin C., King B., D'Agapeyeff A., Gabbott D., _I-gel supraglottic airway use during hospital cardiopulmonary resuscitation, Resuscitation 2012;8 3(6): 141.
8. Gabbott D.A., Beringer R., The iGEL supraglottic airway: a potential role for resuscitation? Resuscitation 2007; 73(1): 161-2.
9. Van Zundert T.C., Brimacombe J.R, Similar oropharyngeal leak pressures during anaesthesia with I-gel, LMA-ProSeal and LMA-Supreme Laryngeal Masks. Acta Anaesthesiol Belg 2012;63(1):35-41.
10. Ocker H., Wenzel V., Schmucker P., Steinfath M., Dörges V., A comparison of the laryngeal tube with the laryngeal mask airway during routine surgical procedures, Anesth Analg 2002; 95(4):1094-7.
11. Mahajan R., Charak D.S., Bassi R., Shafi F., Trachlight-guided intubation with esophageal combitube in situ, J Anaesthesiol Clin Pharmacol 2012; 28(4): 544-5.
12. Gaitini L.A., Yanovsky B., Somri M., Tome R., Mora P.C., Frass M., Reed A.P., Vaida S., Prospective randomized comparison of the EasyTube and the esophageal-tracheal Combitube airway devices during general anesthesia with mechanical ventilation, J Clin Anesth 2011; 23(6): 475-81.
13. Hubble M.W., Wilfong D.A., Brown L.H., Hertelendy A., Benner R.W., A meta-analysis of prehospital airway control techniques part II: alternative airway devices and cricothyrotomy success rates, Prehosp Emerg Care 2010; 14(4): 515-30.