Update organizacji działań kpp

Od czasu utworzenia Państwowej Straży Pożarnej w naszej formacji zaszło wiele zmian. Nie ominęły one również prężnie rozwijającej się gałęzi - obowiązków w ratownictwie medycznym. O ile jednak ratownicy medyczni w PSP dadzą sobie radę z rosnącymi wymaganiami, to warto zastanowić się, jak pomóc pozostałym strażakom.

Prawie 8 lat temu w artykule „Efektownie i efektywnie, czyli jak uczyć kpp?” (PP nr 7/2015) zwracałem uwagę na praktyczną część szkolenia kpp w ramach doskonalenia zawodowego. Dziś sprawa ta nabiera podwójnego znaczenia. Kolejne zmiany w naszej formacji rozszerzają zakres pomocy medycznej, której społeczeństwo może od nas oczekiwać. Zwiększenie zakresu działań, nowe, poszerzone procedury medyczne, dodatkowy sprzęt, umożliwienie ratownikom medycznym wykonywania czynności zgodnie ze swoimi kwalifikacjami, wprowadzenie torby ratownika medycznego, wykonywania wkłuć, podawania leków, wyjazdy do izolowanych zdarzeń medycznych, utworzenie nowego kierunku medycznego w Szkole Głównej Służby Pożarniczej i wizja posiadania przez JRG PSP ambulansów... Z biegiem lat zmiany nabierają tempa i nie sposób ich zatrzymać. Kierownicy komórek organizacyjnych PSP muszą się z nimi liczyć nie mniej niż strażacy-ratownicy. Istotą jest zauważenie, że działania medyczne w PSP stanowią już standard, podstawę - niezależnie od tego, czy strażak jest kierowcą, ratownikiem czy dowódcą. Jedyne, co możemy zrobić, to rzetelnie osobiście przygotować się na nadchodzące zmiany. W przypadku aktywnych ratowników medycznych nie trzeba się obawiać - mają wiedzę, umiejętności, kwalifikacje oraz praktykę w jednostkach Państwowego Ratownictwa Medycznego i szpitalach. Są na bieżąco, a wkrótce ich przybędzie.

Największe wyzwanie stanowi jednak przygotowywanie pozostałych ratowników - wprawdzie w węższym zakresie (i przecież nie od dzisiaj), ale stanowią oni zdecydowanie większą część naszej formacji. Właśnie w takim celu opracowany został materiał, który może pomóc w przyswojeniu kpp i usprawnić współpracę ratowników w zespołach. 

Organizacja

W 2021 r. w Komendzie Miejskiej m.st. Warszawy poprowadziłem szkolenie pt. „Prowadzenie działań kpp - podział ról ratowniczych” (patrz kod QR). Miało ono wesprzeć strażaków w działaniach medycznych dzięki przedstawieniu koncepcji podziału zadań, obowiązków i ról w trzyosobowych zespołach ratowniczych. Przedstawiony materiał oczywiście nie miał zastąpić nauki czynności i procedur medycznych, ale pomagał usprawnić organizację działań medycznych na miejscu zdarzenia. W tej koncepcji każdy strażak z góry wie, w jaką rolę musi wejść, za co odpowiada i co ma wykonywać - bez tracenia cennego czasu na ustalanie tego na miejscu. Działaniami medycznymi nadal dowodzi jeden ratownik, jednak pozostali wykonują część standardowych czynności bez jego szczególnego polecenia. Pomysł na taką organizację zrodził się z analogicznego podziału zadań wśród ratowników podczas typowych pożarów wewnętrznych (mieszkań) oraz wypadków samochodowych. Wprowadzenie takich „medycznych odcinków bojowych” pozwala usprawnić całą akcję, dopilnować szczegółów, a także wesprzeć komunikację w zespole.

Koncepcja organizacji działań medycznych zakłada wprowadzenie trzech ról ratowniczych:

• przodownik (czyli ratownik I) - z założenia to najbardziej doświadczony, najpewniejszy w kpp strażak lub ratownik medyczny; odpowiada m.in. za ocenę sytuacji, zastosowanie odpowiednich procedur, ocenę czynności życiowych i urazów poszkodowanego, ustala priorytety opatrywania ran, dowodzi całymi działaniami medycznymi swojego zespołu, przekazuje meldunek o stanie poszkodowanego do KDR;
• czołowy (ratownik II) - zajmuje pozycję przy głowie poszkodowanego i odpowiada za całość niejako związanych z nią działań: drożność dróg oddechowych, zastosowanie tlenoterapii, ocenę świadomości i jej zmiany, stabilizację odcinka szyjnego, kontrolę czynności życiowych (tętna) i wsparcie psychiczne;
• torbowy (ratownik III) - w pierwszej fazie z wyprzedzeniem przygotowuje sprzęt medyczny i opatrunki na polu sprzętowym (fot. 2), w fazie drugiej - pomaga wykonywać czynności ratunkowe i opatrywać rany, przygotowuje też defibrylator i inny potrzebny sprzęt, np. nosze, szyny stabilizujące.

Co ważne, role te nie zwalniają ratowników z podejmowania działań adekwatnych do szczególnej sytuacji zastanej na miejscu (np. zatrzymania krążenia u poszkodowanego). Podział ten pomoże po prostu sprawnie zorganizować pierwsze kilka minut akcji. Ratownicy naturalnie wykonują również wszelkie dodatkowe polecenia przodownika, będącego cały czas szefem zespołu. Warto zaznaczyć, że choć przedstawione nazewnictwo odbiega od użytego w wydanym przez Komendę Główną PSP skrypcie „Ratownictwo medyczne w KSRG” (dowódca roty medycznej, pomocnik dowódcy roty medycznej i ratownik trzeci), to już podział zadań jest ze skryptem spójny. Jest ono nieco bardziej przyjazne dla czytelnika i pomaga ratownikom przyswoić sobie role, które muszą pełnić. 

Podział odpowiedzialności

Podobnie jak w przypadku podziału terenu działań na odcinki bojowe, osoby odpowiedzialne za dany wycinek akcji mają wyznaczone konkretne zadania, muszą także pozostawać w ścisłym kontakcie z KDR, zapewniając pełną wymianę informacji. Podstawowym założeniem takiego działania jest odciążenie KDR od potrzeby „bycia wszędzie”. Przy dużych zdarzeniach najczęściej nie sposób, by wszystkie decyzje podejmowała jedna osoba. Natłok zapytań, potrzeb konsultacji zatkałby kompletnie drogi komunikacji radiowej. Dlatego KDR wyznacza osoby odpowiedzialne, nadaje im konkretne uprawnienia, a one przejmują część odpowiedzialności (w zakresie swojego OB). W zarządzaniu zespołami to forma spłaszczania hierarchii. Niezbędne do tego jest zaufanie.

Udzielanie pomocy medycznej opiera się w części na czynnościach wręcz rutynowych (sprawdzenie oddechu, krążenia, stabilizacja odcinka szyjnego, wyjęcie sprzętu). Oczywiście nie można ich bagatelizować, jednak ich wyraźny podział przerzuca część odpowiedzialności z przodownika/dowódcy roty medycznej na pozostałych ratowników - i dzięki temu nie muszą czekać na jego wyraźne polecenie. On zaś, mając podzielone zadania w zespole, może skupić się na precyzyjnej ocenie parametrów poszkodowanego, podjęciu właściwych decyzji. Naczelną zasadą jest również stała i precyzyjna komunikacja w zespole, w której prym wiedzie przodownik. 

Pierwszy odcinek bojowy

Przodownik dowodzi swoim zespołem i ocenia sytuację. Decyduje więc również o drodze wprowadzenia swoich ludzi do działań, jeśli może to stanowić dla nich zagrożenie. Identyfikuje zagrożenia, ocenia ogólny stan poszkodowanego, mechanizm zdarzenia oraz ewentualne zapotrzebowanie na dodatkowe siły i środki (np. sprzęt do wycięcia poszkodowanego z pojazdu), informuje o wszystkim KDR. W standardowym zdarzeniu jest też pierwszą osobą, która nawiązuje kontakt z poszkodowanym - podchodzi od strony nóg, ocenia przytomność w skali AVPU i unieruchamia głowę poszkodowanego do momentu przejęcia jej przez ratownika czołowego. Kolejną czynnością przodownika jest ocena ABC: drożności dróg oddechowych, a po udrożnieniu dróg oddechowych przez czołowego - sprawdzanie oddechu przez 10 s oraz ocena krążenia.

W przypadku szczególnym - dostrzeżenia silnego krwawienia - przodownik podejmuje natychmiastową próbę opatrzenia rany: opatrunek, bezpośredni ucisk na ranę, opatrunek uciskowy (ewentualnie założenie stazy) i kontrolę czynności (zgodnie ze schematem CABC).

Po wykonaniu kontroli czynności życiowych ratownik I wykonuje pełną urazówkę - DO KOŃCA, nawet jeśli odkryje jakieś rany po drodze (wyjątkiem są rany silnie krwawiące). Wykryte urazy (złamania), rany, miejsca zakrwawione na ubraniach odsłania, rozcinając nożyczkami ubranie. Co bardzo ważne, przodownik ciągle komunikuje reszcie zespołu (i poszkodowanemu), co robi, co wykrył - np. „Sprawdzam głowę i szyję, nie czuję urazów, brak krwi na rękawiczkach, miednica cała itp.”. Po wykonaniu pełnej urazówki przodownik opatruje rany, a do pomocy angażuje ratownika III - torbowego, który do tego czasu powinien już przygotować pole sprzętowe. 

Drugi odcinek bojowy

Ratownik czołowy ma za zadanie zająć pozycję za poszkodowanym i w pierwszej chwili przejąć stabilizację głowy od przodownika. Do dalszych jego działań będzie należało bezprzyrządowe udrożnienie dróg oddechowych poszkodowanego; w zależności od mechanizmu zdarzenia - jeśli był uraz, to przez wyciągnięcie żuchwy, jeśli nie - przez odchylenie głowy i jej uniesienie. O ile to możliwe i wskazane, czołowy zajmuje się również przyrządowym udrożnieniem dróg oddechowych: założeniem rurki ustno-gardłowej (U-G), I-GEL lub maski krtaniowej (jeśli poszkodowany jest głęboko nieprzytomny). Standardowo ratownik ten stabilizuje odcinek szyjny kręgosłupa (również przy zmianie położenia poszkodowanego), a także liczy sekundy przy badaniu oddechu przez przodownika.

W dalszej części działań czołowy ma za zadanie przeprowadzenie tlenoterapii biernej i czynnej, a przez cały czas ich trwania (w miarę możliwości) rozmawia, udziela wsparcia psychicznego i przeprowadza wywiad medyczny. Ponadto zachowuje permanentną czujność wobec czynności życiowych poszkodowanego, jego reakcji, koloru skóry, a także alarmuje załogę w razie zmiany parametrów (utraty oddechu, NZK, zalania dróg oddechowych treścią pokarmową i krwią, wymiotów, krwotoku itp.). Czołowy musi być też gotowy do ewentualnego odessania treści żołądkowej i krwi za pomocą ssaka. Ostatnią jego rolą jest „dowodzenie” stabilizacją odcinka szyjnego kręgosłupa przy każdej zmianie położenia poszkodowanego (przekręcaniu, podnoszeniu, przekładaniu na nosze). 

Trzeci odcinek bojowy

Ten punkt stanowi pewną nowość, z uwagi na wprowadzenie pola sprzętowego - analogicznego do miejsca składowania sprzętu podczas działań technicznych albo stołu operacyjnego w szpitalu. Ratownik torbowy w pierwszej fazie (jeśli nie musi np. od razu użyć defibrylatora) przygotowuje standardowe pole sprzętowe (fot. 2) na specjalnej płachcie. Sprzęt, który na niej się znajdzie, może zostać szybko użyty, bez szukania go w torbie R1, gdy nagle stanie się potrzebny. Typowe pole wymagałoby wyłożenia na macie:

• okularów i rękawiczek (jeśli ich dotychczas nie wyjęto), które rozdaje się ratownikom (ponadto otwarte pudełko z rękawiczkami usprawnia szybką ich wymianę, gdy się porwą),
• pulsoksymetru - ratownik może od razu go użyć lub dać go przodownikowi, który będzie badał stan poszkodowanego,
• nożyczek ratowniczych - będą potrzebne przodownikowi przy wykonywaniu badania urazowego do odsłaniania ran,
• I-GEL, U-G lub zestawu maski krtaniowej (zestaw),
• złożonego pełnego zestawu worka samorozprężalnego,
• defibrylatora,
• złożonego zestawu do tlenoterapii biernej,
• kołnierza ortopedycznego (gdy mamy do czynienia z poszkodowanymi urazowymi),
• zestawu opatrunków, np. gazy, bandaży, elastycznej siatki opatrunkowej, hydrożeli (torbowy po ocenie ogólnego stanu poszkodowanego może przewidzieć, które opatrunki będą potrzebne),
• złożonego ssaka mechanicznego,
• innego sprzętu, zgodnie z bieżącymi potrzebami (np. szyn unieruchamiających).

Co ważne, torbowy samodzielnie decyduje o układzie pola sprzętowego - w zależności od sytuacji, miejsca, podłoża, warunków przestrzennych, opadów deszczu itp. Zaprezentowany na zdjęciach układ jest jedynie sugestią, z uwagi na jak najmniejszą odległość pola sprzętowego od ratownika czołowego. Najważniejsze, aby ratownicy mieli przestrzeń na swobodną pracę. Istotnym elementem jest również utrzymanie względnego porządku na polu sprzętowym i np. gromadzenie opakowań po medykamentach w jednym miejscu poza polem pracy (znów - analogicznie do ratownictwa technicznego).

W trakcie przygotowywania pola sprzętowego ratownik myśli 2 min do przodu: „Jaki sprzęt będzie potrzebny za chwilę? Co jeszcze mogę przygotować?”, a także reaguje na potrzeby pozostałych dwóch ratowników. W razie np. silnego krwotoku należy natychmiast podać odpowiednie opatrunki zgodnie z zakomunikowanymi potrzebami, a w chwili wolnej kontynuować przygotowywanie sprzętu na macie.

W fazie drugiej, po wykonaniu pełnej procedury ABC i przeprowadzeniu badania urazowego przez przodownika, ratownik torbowy powinien już skończyć wykładanie przedmiotów. Wtedy może pomóc przodownikowi wykonywać czynności ratunkowe i opatrywać rany. Przedstawione na zdjęciu pole sprzętowe wykonano z mocnego brezentu; w razie jego braku jako podłoże, na którym będziemy układali sprzęt i opatrunki, na szybko można zastosować folię NRC. 

Podsumowanie

Zaprezentowana koncepcja ról ratowniczych ma na celu usprawnienie działań prowadzonych przez ratowników kpp. Dzięki rozłożeniu odpowiedzialności na wszystkich trzech ratowników, niezależnie od przypadku (rodzaju zdarzenia, warunków, miejsca udzielania pomocy) każdy z nich będzie wiedział, za jaki obszar działań (odcinek bojowy) odpowiada - nawet jeśli z jakiegokolwiek powodu ratownicy zamienią się rolami. Wprowadzenie pola sprzętowego, jak w ratownictwie technicznym, pozwala zaś przyspieszyć wprowadzenie sprzętu do użytku od razu, kiedy tylko będzie on potrzebny. Zapobiega również przeszukiwaniu torby R1 i przerzucaniu opatrunków podczas udzielania pomocy.

Rozwiązania te jak zwykle wymagają dostosowania do lokalnych preferencji, a także wielu ćwiczeń praktycznych, które pozwolą ratownikom zgrać się w zespole. Koncepcja wdrażana jest w JRG 3 w Warszawie od roku. Ratownicy ćwiczą scenariusze w zespołach trzyosobowych, znając swoje pierwotne role, choć czasem celowo są one zamieniane w trakcie ćwiczeń. Dzięki takiemu podziałowi zadań ratownikom łatwiej jest przyswoić swój zakres obowiązków. Co ważne, tak realizowane zajęcia dydaktyczne powinny mieć dużą dawkę autentyzmu - potrzebują sztucznych ran, sztucznej krwi, ubrań i przeterminowanych opatrunków.