Sztuka uciskania

Do najtrudniejszych czynności z zakresu medycznych działań ratowniczych należy niedopuszczenie do nagłego zatrzymania krążenia. Wymaga to bardzo dobrego przygotowania i znajomości działań w stanach nagłych, w tym m.in. właściwego uciskania klatki piersiowej, by pobudzić serce do samodzielnej pracy hemodynamicznej. W jaki zatem sposób właściwie wykonywać tę czynność?
Każdego dnia jednostki ochrony przeciwpożarowej podejmują interwencje w izolowanych zdarzeniach medycznych. Jednak nie tylko ten przykład pokazuje, że strażacy wykonują zadania z obszaru ratownictwa medycznego. Według danych Komendy Głównej PSP medyczne działania ratownicze (MDR) w 2022 r. były podejmowane przez jednostki ochrony przeciwpożarowej 16 412 razy (przez samych strażaków 3803 razy), a liczba osób poszkodowanych przekazanych jednostkom ochrony zdrowia wyniosła 3516. Oznacza to konieczność odpowiedniego przygotowania strażaków-ratowników do tego rodzaju działań, zaś najważniejszym elementem są czynności, które ograniczą liczbę ofiar śmiertelnych.
Chociaż Kodeks karny podkreśla obowiązek udzielania pierwszej pomocy, to wśród funkcjonariuszy PSP ma ona zupełnie inny, bardziej profesjonalny wymiar, określany terminem kwalifikowanej pierwszej pomocy. Ustawa z dnia 24 sierpnia 1991 r. o Państwowej Straży Pożarnej zaznacza, że formacja ta odpowiedzialna jest za m.in. organizowanie i prowadzenie akcji ratowniczych w czasie pożarów, klęsk żywiołowych lub likwidacji miejscowych zagrożeń [1]. Analizując dokładniej pozycję PSP względem organizacji ratownictwa medycznego, można stwierdzić, że ustawa z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym wskazuje PSP jako jednostkę współpracującą z systemem (obok innych JOP włączonych do KSRG), a funkcjonariusze (niebędący specjalistami w obszarze medycyny) kończą kurs z zakresu kwalifikowanej pierwszej pomocy [2]. Uzyskując tytuł ratownika, stają się profesjonalistami, którzy w kompetentny sposób udzielają kpp osobom poszkodowanym, a umiejętność prowadzenia resuscytacji krążeniowo-oddechowej (RKO) jest jej fundamentem.

Problem nagłego zatrzymania krążenia

Ustanie czynności mechanicznej komór serca, która pozwala na rzut krwi na obwód, jest najpoważniejszym stanem w medycynie. Stanowi ono wyzwanie dla każdej osoby podejmującej się RKO. Należy podkreślić, że terminy: resuscytacja i reanimacja nie są ze sobą tożsame, a nadal zdarza się, że stosuje się je zamiennie. Tymczasem o reanimacji mówimy wtedy, gdy nasze czynności z zakresu RKO zakończą się przywróceniem spontanicznego krążenia krwi (ang. ROSC, return of spontaneous circulation), spontanicznego oddechu, a w obrębie centralnego układu nerwowego - świadomości. Resuscytacja natomiast może, ale nie musi zakończyć się powodzeniem, ponadto nie ma tu mowy o powrocie świadomości. Zatem zgon nie może nastąpić po zakończeniu czynności określanych pojęciem reanimacji. Należy o tym pamiętać, przekazując informacje do mediów, a także do sporządzając dokumentację.
Szybkie rozpoznanie ustania krążenia krwi i sprawnie podjęta RKO zwiększa szanse poszkodowanego na przeżycie, zwłaszcza jeśli uruchomiona zostanie zautomatyzowana defibrylacja zewnętrzna. Analizując badanie epidemiologiczne NZK (pozwalające określić stan zdrowia populacji), może stwierdzić, że wśród osób dorosłych wymagających RKO będziemy mieli do czynienia z rytmami do defibrylacji, gdy AED zaleci wyładowanie. Jednak bez względu na rytm towarzyszący NZK zawsze należy podejmować wysokojakościowe uciski klatki piersiowej.

Parametry jakościowo-ilościowe ucisku klatki piersiowej

Uciskanie klatki piersiowej ma na celu zastąpienie spontanicznej czynności komór serca przez ucisk mostka na mięsień sercowy, co powoduje wyrzut krwi z lewej komory do obwodu. Następnie musi dojść do relaksacji klatki piersiowej, co pozwoli na powrót krwi do prawego przedsionka układem żylnym. Prawidłowa kompresja i dekompresja nie tylko dotlenia ogólnie organizm, ale przede wszystkim utrzymuje perfuzję (czyli przepływ krwi) przez mózg, co powoduje minimalizację jego niedotlenienia. Niestety szacunkowe 4-5 min bez tlenu to dla centralnego układu nerwowego ogromny i nieodwracalny uszczerbek - trwałe uszkodzenia, które narastają z każdą minutą niewłaściwie prowadzonych ucisków klatki piersiowej.
Dzięki pracom naukowym Kouwenhovena, Jude i Knickerbockera (1960) sformułowano naukowe podstawy współczesnej resuscytacji krążeniowo-oddechowej [3]. Podczas RKO wykorzystywane są dwa mechanizmy. Pierwszy z nich dotyczy pompy sercowej. Polega na tym, że ucisk serca pomiędzy mostkiem a kręgosłupem zastępuje skurcz komór przez wyciśnięcie z nich krwi. Po zwolnieniu ucisku krew napływa do serca, wywołując efekt rozkurczu. Drugim zjawiskiem jest efekt pompy piersiowej. Na skutek ucisku klatki piersiowej powstaje nadciśnienie przemieszczające krew z serca do dużych naczyń w kierunku tkanek obwodowych. Zwolnienie ucisku (dekompresja) przy podatności klatki piersiowej wywołuje ciśnienie rozkurczowe w jej wnętrzu, powodując dopływ krwi żylnej.
Ciśnienie perfuzji mózgowej (ang. CPP, cerebral perfusion pressure) powstaje w fazie kompresji jako różnica ciśnień między aortą a żyłami szyjnymi. Ciśnienie perfuzji mięśnia sercowego (ang. MPP, myocardial perfusion pressure) powstaje jako różnica między ciśnieniami rozkurczowymi w aorcie i prawym przedsionku. Przy dobrej jakości RKO udaje się uzyskać ciśnienia rzędu 60-80 mm Hg przy ucisku i 40 mm Hg w fazie rozprężania, co zapewnia niewielkie wprawdzie, bo do 30% normy, ale krytycznie ważne (tj. co najmniej 15 mm Hg) ciśnienie perfuzji tkanek. Wynika z tego, że w pewnych warunkach można wymusić minimalny dostateczny przepływ krwi utlenowanej przez najważniejsze narządy w takim stopniu, aby zahamować ich śmierć w wyniku niedotlenienia na poziomie metabolicznym i dać szansę na powrót funkcji, o ile przyczyna NZK jest odwracalna a priori [3,4]. W tym momencie należy podkreślić rolę zastawek serca, w których przypadku dynamiczny ucisk mostka pozwoli przez odpowiednio wygenerowane ciśnienie krwi na ich otwarcie, a następnie zamknięcie. Ma to kluczowe znaczenie w aspekcie niecofania się krwi do jam serca, z których ma za zadanie wypłynąć.

Jak dobrze uciskać

Zgodnie z zaleceniami postępowania wydanymi przez ILCOR (International Liaison Committee on Resuscitation), czyli Międzynarodowy Komitet Łącznikowy ds. Resuscytacji, Europejska Rada Resuscytacji (ERC, European Resuscitation Council) zaleca, aby uciski klatki piersiowej były wykonywane z częstością od 100 do 120 na minutę i na głębokość od 5 do 6 cm. Jednocześnie bardzo istotne jest, by unikać opierania się na klatce piersiowej pomiędzy uciśnięciami. Zalecenie dotyczące uciskania na głębokość 5-6 cm stanowi kompromis pomiędzy obserwowanymi złymi wynikami końcowymi leczenia, gdy uciśnięcia są zbyt płytkie, a zwiększonym ryzykiem uszkodzeń podczas głębszych uciśnięć [3].
Problem polega na tym, że bardzo często brakuje kompetentnego nadzoru nad jakością tej czynności, co powoduje błędy - np. opieranie się na mostku, które nie pozwala na odprężanie klatki piersiowej, a w efekcie upośledza powrót krwi żylnej do serca. Widoczne różnice w uciskaniu klatki piersiowej obserwuje się podczas działań ratowniczych i rotacji strażaków-ratowników podczas prowadzenia RKO. Rolą dowódcy bądź wyznaczonego przez niego kierującego medycznym działaniem ratowniczym jest weryfikacja poprawności kompresji i dekompresji klatki piersiowej. Ferwor walki o życie człowieka niejednokrotnie nie pozwala na rzeczywistą ocenę ucisku. Znaczenie właściwej dekompresji klatki piersiowej musi być podkreślane, a sama czynność ćwiczona podczas zajęć szkoleniowych w JRG. Pozornie proste działanie ma zasadnicze znaczenie dla przepływu mózgowego, a więc wysokojakościowa kompresja i dekompresja klatki piersiowej jest kluczem, który zwiększa szanse poszkodowanego na przeżycie.
Ćwicząc, należy zwracać szczególną uwagę na to, aby podczas rzeczywistych działań móc profesjonalnie wykonywać uciski klatki piersiowej, co daje maksymalną szansę poszkodowanemu. Wytyczne ERC 2021 podkreślają, że ręce ratownika powinny utrzymywać stały kontakt z powierzchnią klatki piersiowej, ale nie powinny się o nią opierać, aby zapewnić pełną dekompresję. Niestety błąd polegający na opieraniu się na klatce piersiowej podczas ucisków popełniany jest przez wielu ratowników.
Wykazano, że wartości końcowo-wydechowego CO2 (EtCO2) są wiarygodnym wskaźnikiem jakości RKO. Przemysław Wołoszyn zbadał ze współpracownikami procedurę, w której klasyczna metoda wysokiej jakości uciśnięć klatki piersiowej (ang. HQCC, high quality chest compression) została zmodyfikowana techniką wysokiego impulsu i podnoszenia dłoni (ang. HIPL, high impuls, palm lift), łączącej szybkie, silne uciśnięcia z odłączeniem nasady dłoni ratownika od mostka poszkodowanego w fazie dekompresji [5]. Celem badań było wykrycie różnic w wartościach EtCO2 w technice HIPL w porównaniu z wartościami etCO2 w technice klasycznej, czyli HQCC. Uzyskane wyniki sugerują, że modyfikacja HQCC techniką HIPL doprowadziła do znacznego wzrostu wartości EtCO2 w porównaniu z klasycznym HQCC, co wskazuje na poprawę krążenia podczas RKO [6].
Fotografie przedstawiają zasady prawidłowego wykonania czynności, obrazując poprawność ucisku i dekompresji. Strażak-ratownik przyjmuje standardową pozycję w stosunku do poszkodowanego i lokalizuje miejsce ucisku na środku dolnej połowy mostka. Podkreślam tu, że nie jest to środek mostka, a środek klatki piersiowej. Układając w znany sobie sposób ręce i splatając palce, rozpoczyna uciśnięcia (fot. 1). Następnie zgodnie z zaleceniami i wcześniej opisanym mechanizmem zwalnia ucisk, nie odrywając rąk (fot. 2). Jednak przy tej okazji można popełnić błąd polegający na dopuszczeniu do niepełnej dekompresji. Gdy dłonie nie są odrywane od klatki piersiowej, występuje ciągły ucisk klatki i upośledzenie powrotu żylnego krwi. Aby tego uniknąć, strażacy muszą obowiązkowo wykonywać regularne ćwiczenia z wykorzystaniem urządzeń z odpowiedzią zwrotną, dzięki czemu wykształcają odpowiednie nawyki, powodujące stuprocentową kompresję (5-6 cm).

High impulse, palm lift (HIPL)

Stosując technikę HIPL, strażacy ratownicy niemal instynktownie podejmują działania skutkujące prawidłową kompresją i dekompresją klatki piersiowej, jednocześnie nie odrywając od niej rąk. Należy zatem utrzymać „przyklejone” palce, a minimalnie odrywać nasadę dłoni, jedynie na niewielką wysokość. Wówczas kompresja klatki piersiowej odbywa się w prawidłowo (fot. 1), a dekompresja (fot. 3) wynosi 100%, więc należy uznać, że wszystkie założenia zostały zrealizowane. Rękawiczka wydaje wtedy dźwięk przypominający mlaskanie. Aby wiedzieć, jak wysoko należy oderwać nasadę dłoni, można wykorzystać kartkę papieru (fot. 4). Podczas dekompresji należy sobie wyobrazić, że kartka musi być wsunięta pomiędzy mostek a nadgarstek uciskającego, co pozwoli strażakowi na wyczucie odpowiedniego dystansu przy zwolnieniu ucisku.
Podsumowując niniejsze rozważania, trzeba stwierdzić, że podejście do RKO wymaga diametralnej zmiany - szczególnie w kontekście precyzji w kompresji i dekompresji klatki piersiowej. Jakość tych czynności zależy wyłącznie od strażaka, który je wykonuje. Badania naukowe, a także prowadzone przez autora niniejszego artykułu czynności ratunkowe pokazują, że ma to bezpośrednie znaczenie dla przepływu krwi podczas resuscytacji krążeniowo-oddechowej. Należy zwrócić również uwagę na tempo ucisków, ponieważ zarówno zbyt szybkie, jak i zbyt wolne jest nieskuteczne. Ważne, by ucisk był dynamiczny (HI), aby wygenerowane ciśnienie pozwoliło na odpowiedni wyrzut krwi do obwodu, co znacznie zwiększy efektywność prowadzonej resuscytacji krążeniowo-oddechowej.

Przypisy
[1] Art. 1 ust 2 pkt 2 ustawy z dnia 24 sierpnia 1991 r. o Państwowej Straży Pożarnej.
[2] Art. 15 ust 1 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym.
[3] W.B. Kouwenhoven, J.R. Jude, G.G. Knickerbocker, Closed Chest Cardiac Massage, JAMA 1960, s. 94-97.
[4] J. Doskocz, Resuscytacja według wytycznych PRC/ERC, „Acta Bio-Optica et Informatica Medica. Inżynieria Biomedyczna” 2010, nr 1, vol. 16, Katedra Inżynierii Biomedycznej Wydział Podstawowych Problemów Techniki Politechnika Wrocławska, s. 78-79.
[5] Przemysław Wołoszyn i in., The high impulse, palm lift technique for chest compression: Prospective, experimental, pilot study, „The American Journal of Emergency Medicine” 2021, vol. 50, s. 345-351, doi:10.1016/j.ajem.2021.08.030
[6] T. M. Olasveengen i in., European Resuscitation Council Guidelines 2021: Basic Life Support, „Resuscitation” 2021, vol. 161, s. 98-114, doi:10.1016/j.resuscitation.2021.02.009.