Nauczanie przez pozorowanie

Symulacja medyczna staje się standardem w doskonaleniu zawodowym strażaków i ratowników medycznych. Jakie daje możliwości?

Zasada Primum non nocere (po pierwsze nie szkodzić) to fundament praktyki medycznej. Niestety badania pokazują, że w medycynie główną przyczynę błędów stanowi czynnik ludzki [6].

Szerszy zakres dostępnych technologii, diagnostyki, terapii i technik ratowniczych sprawia, że ratownicy prowadzą więcej działań z zakresu przedszpitalnego ratownictwa medycznego i są one coraz bardziej złożone. Komplikuje to większa świadomość osób poszkodowanych oraz wzrost oczekiwań wobec jakości udzielanej pomocy. Łatwość dokumentowania działań (w postaci filmu czy zdjęć) również zwiększa ryzyko oskarżenia ratowników o nieprawidłowości, ich odpowiedzialność za błędy rośnie. Wszystko to powoduje, że tradycyjne podejście do nauczania medycyny, w tym ratownictwa medycznego, polegające na zdobywaniu wiedzy i nabywaniu umiejętności przy łóżku chorego (w przypadku studentów uczelni medycznych) czy uczeniu się na sobie nawzajem (w przypadku ratowników), jest niewystarczające.

Narzędzie XXI wieku

Narzędziem stosowanym dziś szeroko w edukacji jest symulacja. Nikt już na przykład nie wyobraża sobie, aby za sterami samolotu zasiadał pilot, który nie ćwiczył wcześniej na symulatorach. Dotyczy to także wielu obszarów medycyny zabiegowej (chirurgii, okulistyki), ale także anestezjologii (symulatory do resuscytacji) czy wielu zabiegów wykonywanych w medycynie ratunkowej. Żołnierze ćwiczą w zakresie medycyny pola walki na symulatorach wysokiej wierności, ponieważ tylko w taki sposób mogą zdobyć umiejętności, które pozwolą im ratować rannych w działaniach wojennych. Zadaniem symulacji nie jest zastąpienie tradycyjnego nauczania medycyny, lecz jak najlepsze przygotowanie uczących się do kontaktu z pacjentem/poszkodowanym. Sam symulator to nie tylko fantom, na którym można symulować proste czynności, jak wentylacja czy uciskanie klatki piersiowej, lecz urządzenie pozorujące wiele objawów, które mogą być zmieniane przez instruktora lub oprogramowanie, dając możliwość wykonywania zarówno prostych, jak i zaawansowanych procedur ratowniczych. Wszystko zależy od potrzeb ćwiczących.

W „Zasadach doskonalenia zawodowego w Państwowej Straży Pożarnej” podkreślono, że jest ono „nierozłącznym elementem strażackiej służby”. Jego cel stanowi niewątpliwie aktualizacja wiedzy i umiejętności oraz utrzymanie ich na wysokim poziomie. „Zasady…” zwracają uwagę na konieczność stworzenia dostępu do aktualnej wiedzy technicznej i organizacyjnej oraz realizowanie jej z zastosowaniem nowoczesnej technologii. W obszarze ratownictwa medycznego wymogi te spełnione są bez wątpienia w przypadku zajęć wykorzystujących symulację.

Symulacja medyczna

Według definicji przytoczonej w encyklopedii PWN symulacja to „sztuczne odtwarzanie właściwości danego obiektu, zjawiska lub przestrzeni występujących w naturze, lecz trudnych do obserwowania, zbadania, powtórzenia”, które „umożliwia prowadzenie pomiarów, badań, nauki, treningów w wybranym miejscu i czasie”. W medycynie jest nowoczesną metodą szkolenia pracowników służby zdrowia i podmiotów ratowniczych za pomocą zaawansowanej technologii edukacyjnej.

Można powiedzieć, że początki symulacji medycznej sięgają starożytności. W tym okresie zrobione z gliny i kamienia modele pacjentów pokazywały cechy kliniczne poszczególnych chorób. Nowoczesna era symulacji medycznej rozpoczęła się we wczesnych latach 60. ubiegłego stulecia. Wówczas Ausmund Laerdal pod wpływem publikacji Petera Safara na temat prowadzenia reanimacji sercowo-płucnej zaprojektował symulator do nauki sztucznej wentylacji metodą usta-usta. Manekin nazwany przez konstruktora Resusci-Anne umożliwiał nauczanie skutecznego udrażniania dróg oddechowych i prowadzenia sztucznej wentylacji. Później Laerdal na prośbę Safara umieścił we wnętrzu manekina sprężynę przymocowaną do ściany klatki piersiowej. Pozwoliło to na naukę wykonywania zewnętrznego masażu serca. W 1968 r. doktor Michael Gordon z University of Miami Medical School zaprezentował pacjenta kardiologicznego nazwanego Harvey. Manekin ten dawał możliwość rozpoznawania poprzez osłuchiwanie serca różnych chorób kardiologicznych. Resusci-Ann i Harvey dały początek nowoczesnej symulacji medycznej.

Obecnie mamy do dyspozycji urządzenia wykorzystujące najnowsze zdobycze technologii. Symulatory fizjologiczne stanowią najdoskonalsze i najbardziej zaawansowane rozwiązanie. Odzwierciedlają one żywego człowieka (jego anatomię, fizjologię, reakcję na leki, substancje toksyczne, obrażenia itp.), służąc do nauki oraz doskonalenia umiejętności medycznych związanych z opieką nad pacjentem, w tym w stanach zagrożenia zdrowia i życia. Stanowią one doskonałe połączenie najnowszych osiągnięć nauki i techniki. Pozwalają na doskonalenie nie tylko umiejętności technicznych (manualnych), ale i komunikacji z pacjentem/poszkodowanym oraz pomiędzy członkami zespołu, uczą radzenia sobie ze stresem. Zapewniają zatem szkolenie interdyscyplinarne. Matematyczne modele fizjologii człowieka, farmakokinetyki i farmakodynamiki leków pozwalają na standaryzację szkolenia - symulator obiektywnie i zgodnie z fizjologią/patofizjologią reaguje w czasie rzeczywistym na wykonywane czynności i zabiegi medyczne oraz podawane leki.

Należy jednak pamiętać, że nowoczesna symulacja medyczna to nie tylko wysokospecjalistyczne manekiny, lecz również wykorzystanie w procesie edukacji zawodowych i niezawodowych aktorów do portretowania pacjentów. W latach 60. ubiegłego wieku doktor Howard Barrows zauważył, że wielokrotne badanie tego samego pacjenta w krótkim czasie prowadzi do jego irytacji. Ponadto pacjenci stają się mało wiarygodni, ponieważ modyfikują swoje objawy. W tym przypadku chodziło o objawy neurologiczne. Doktor Borrows podczas swoich zajęć zaczął regularnie wykorzystywać zdrowych aktorów, ucząc ich, jak mają się zachowywać i jakie objawy zgłaszać. Określenie „znormalizowany pacjent/poszkodowany” odnosi się do sytuacji, kiedy zdrowa osoba jest przeszkolona pod kątem symulowania określonego przypadku klinicznego lub kiedy wyedukowany pacjent prezentuje swoją chorobę w pewien ustandaryzowany sposób. Dzisiaj podczas wielu ćwiczeń stosujemy tę metodę z tzw. pozorantami, jednak wymaga ona szczególnej staranności w odzwierciedleniu realności obserwowanych zjawisk.

Z całą pewnością symulacja medyczna jest najlepszą metodą nauczania, a w przypadku zastosowania symulatorów umożliwia kreowanie realistycznych sytuacji bez narażania ludzi. Pozwala też na udokumentowanie szkolenia w zakresie określonych kompetencji. Jest przeprowadzana w bezpiecznym dla pacjenta i studenta środowisku. Pozwala na nabycie i obiektywne ocenienie pożądanych kompetencji przed wykonywaniem danych czynności na pacjencie. Taka edukacja zapewnia uczącym się kontakt z różnego rodzaju pacjentami/poszkodowanymi, umożliwia powtarzanie scenariuszy aż do osiągnięcia właściwego poziomu wiedzy i umiejętności oraz - co ważne - daje uczącemu się szybką i obiektywną informację zwrotną.

Symulacja to trening prowadzony w warunkach jak najbardziej zbliżonych do naturalnych i oparty na sprzężeniu zwrotnym pomiędzy ćwiczącymi a symulowanym poszkodowanym/pacjentem, czyli symulatorem. Samo ćwiczenie, a więc praca zespołu z manekinem zgodnie z zaplanowanym przez instruktora scenariuszem zdarzenia, trwa zazwyczaj nie więcej niż kilkanaście minut. Czas ten zawsze poprzedza praca instruktora: określenie celu dydaktycznego, zaplanowanie zdarzenia, przygotowanie pacjenta wraz z jego historią medyczną, stworzenie scenariusza, sprecyzowanie oczekiwań wobec ćwiczących, przygotowanie sprzętu.

Podczas trwającego 40-45 min debriefingu, przeprowadzanego po symulacji, grupa przygląda się nagraniom swoich działań. Kolejnym etapem jest dyskusja prowadzącego z kursantami, mająca doprowadzić do wyciągnięcia wniosków dotyczących postępowania. To nauka na własnych błędach.

Zastosowanie symulacji w PSP

Jeśli weźmiemy pod uwagę wysoki realizm takich ćwiczeń, nauczanie, doskonalenie i weryfikację wiedzy oraz umiejętności przed podjęciem działań w sytuacji realnej, a także doskonalenie pracy zespołowej, aspekt psychologiczny czy zdobycie umiejętności, których nie można się uczyć „na sobie”, jak np. wkłucia dożylne, łatwo stwierdzimy, że w przypadku szkoleń specjalistycznych dla symulacji nie ma alternatywy. Wykorzystanie pracowni symulacji medycznej na wszystkich poziomach nauczania daje najlepsze rezultaty.

To niewątpliwe narzędzie przydatne w szkoleniu strażaków - łączą oni bowiem w swojej pracy wiele obszarów ratownictwa specjalistycznego z ratownictwem medycznym. Symulatory powinny być wykorzystywane zarówno podczas kształcenia w zakresie kwalifikowanej pierwszej pomocy, jak i w zakresie kształcenia instruktorów ratownictwa medycznego i specjalistów ratownictwa medycznego - ratowników medycznych pełniących służbę w PSP. Odpowiednio przygotowane programy szkolenia dla ratowników medycznych pozwolą na stałe doskonalenie umiejętności praktycznych i pogłębianie wiedzy teoretycznej. To zaś wpłynie na poprawienie jakości czynności ratowniczych. Ponadto ratownicy medyczni będą mogli utrzymać właściwy poziom umiejętności i wiedzy, wymagany obowiązującymi przepisami, oraz uzyskiwać punkty edukacyjne potrzebne do wykonywania ich zawodu.

bryg. dr n. med. Mariusz Chomoncik jest koordynatorem ratownictwa medycznego w Szkole Aspirantów PSP w Krakowie,
bryg. lek. Jacek Nitecki - wojewódzkim koordynatorem ratownictwa medycznego PSP w Małopolsce,
st. bryg. Sławomir Wojta starszym wykładowcą w Szkole Aspirantów PSP w Krakowie
fot. Michał Niwicz/Polska Zbrojna