Medyczne dylematy KDR

Filarem medycznych działań ratowniczych w ksrg jest przede wszystkim kwalifikowana pierwsza pomoc. W łańcuchu ratowniczym ratownicy kpp wykonujący powierzony im ustawowo zakres działań pośredniczą pomiędzy pierwszą pomocą udzieloną przez świadków zdarzenia a specjalistycznymi czynnościami jednostek Państwowego Ratownictwa Medycznego. Wiele pytań rodzi kwestia zakończenia medycznych działań ratowniczych.

Z punktu widzenia kierującego działaniem ratowniczym (KDR) i jego jednoosobowej odpowiedzialności za organizowaną akcję, a także późniejszą dokumentację przebiegu tych działań pojawiają się pytania. Czy zawsze potrzebny jest zespół ratownictwa medycznego? Czy istnieje możliwość odwołania przyjazdu ZRM na miejsce zdarzenia? Czy można zakończyć działania ratownicze na poziomie udzielonej kpp?

W ujęciu prawnym

Ratownictwo medyczne jest jedną z dziedzin ratownictwa krajowego systemu ratowniczo-gaśniczego wykazanych w rozporządzeniu ministra spraw wewnętrznych i administracji z dnia 17 września 2021 r. w sprawie szczegółowej organizacji krajowego systemu ratowniczo-gaśniczego. Obejmuje ono planowanie, organizowanie i realizację medycznych działań ratowniczych - działań realizowanych przez podmioty ksrg, służące zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia. Czynności mogą być prowadzone w zakresie kpp lub jako świadczenia zdrowotne udzielane przez ratownika medycznego samodzielnie, pod nadzorem lub w porozumieniu z lekarzem i polegają na:

• rozpoznaniu u osób poszkodowanych stanu nagłego zagrożenia zdrowotnego oraz prowadzeniu segregacji pierwotnej i udziale w segregacji wtórnej;
• zastosowaniu technik i sprzętu niezbędnych do ratowania życia i zdrowia w zależności od rodzaju, skali i miejsca zdarzenia oraz liczby osób poszkodowanych;
• zapewnieniu ciągłości realizowanego przez podmioty ksrg procesu ratowania osób znajdujących się w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego na miejscu zdarzenia, w tym współpracy z jednostkami systemu Państwowego Ratownictwa Medycznego w czasie realizacji medycznych działań ratowniczych przed przeprowadzeniem segregacji wtórnej, również w punkcie lub obszarze pomocy medycznej;
• określeniu sposobu postępowania ze sprzętem medycznym [1].

W znaczącej większości jednostek PSP i OSP w Polsce realizowany jest podstawowy zakres ratownictwa medycznego w ksrg, czyli kpp. Zastęp składa się wówczas wyłącznie z ratowników kpp i to oni wykonują medyczne działania ratownicze na miejscu zdarzenia. Szczegółowy zakres czynności wskazano w art. 14 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym, a następnie przywołano w zasadach organizacji ratownictwa medycznego w ksrg z czerwca 2021 r. Należy podkreślić, że już samo udzielenie wsparcia psychicznego stanowi medyczne działania ratownicze.

Jak wynika z powyższych zapisów, istnieją trzy przypadki, w których jako ratownicy kpp realizujemy medyczne działania ratownicze:

• gdy na miejscu zdarzenia nieobecny jest zespół ratownictwa medycznego lub lotniczy zespół ratownictwa medycznego (dotyczy również izolowanych zdarzeń ratownictwa medycznego - IZRM);
• gdy dostęp do poszkodowanych znajdujących się w strefie zagrożenia mają tylko ratownicy i podmioty KSRG;
• podczas zdarzenia masowego i mnogiego [2].

Korelacja pomiędzy MDR a kierowaniem działaniem

Rozpoczęcie medycznych działań ratowniczych choćby przez udzielenie wsparcia psychicznego jest równoznaczne ze stwierdzeniem zasadności ich podjęcia, a tym samym - z rozpoczęciem kierowania działaniem ratowniczym. W myśl zapisów rozporządzenia o ksrg kierowanie działaniem ratowniczym podczas zdarzenia medycznego ustaje „w momencie udzielenia medycznych działań ratowniczych osobom poszkodowanym na miejscu zdarzenia oraz przekazania ich jednostkom systemu Państwowego Ratownictwa Medycznego albo osobie wykonującej zawód medyczny w podmiocie leczniczym”. „Protokołem” takiego zakończenia działań jest karta udzielonej kpp, która obligatoryjnie trafia do ratowników medycznych wraz z poszkodowanym [1].

Zapisy rozporządzenia sugerują, że w przypadku podjęcia medycznych czynności ratowniczych działania mogą zostać zakończone wyłącznie po przekazaniu poszkodowanego specjalistom z dziedziny medycyny ratunkowej. Sprawa jest stosunkowo „prosta”, kiedy zastana przez strażaków sytuacja faktycznie wskazuje na bezpośrednie zagrożenia życia lub zdrowia (w ustawie o PRM definiowane jako stan nagłego zagrożenia zdrowotnego, czyli nagłe lub przewidywane w krótkim czasie pojawienie się objawów pogarszania zdrowia). Stan ten może powodować poważne uszkodzenie funkcji organizmu lub uszkodzenie ciała lub utratę życia, wymagające podjęcia natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych i leczenia [3]. Do opisanych przypadków można zakwalifikować między innymi: nagłe zatrzymanie krążenia, urazy głowy, krwotoki etc. Pomijając kwestię czasu oczekiwania, zasadność zadysponowania zespołu ratownictwa medycznego i jego pojawienia się na miejscu zdarzenia jest oczywista.

Logiczne wątpliwości budzą przypadki wymagające m.in. udzielenia wsparcia psychicznego wystraszonemu uczestnikowi kolizji czy założenia opatrunku osłaniającego motocykliście. Bezsporny jest fakt, że wypadki z udziałem jednośladów nie są identyczne i obrażenia mogą mieć różne podłoże, wynikające z mechanizmu zdarzenia. Nie wszystkie objawy, na skutek szoku i działania adrenaliny, zostaną uwidocznione od razu. Wszystkie działania powinny być też oparte na ocenie stanu poszkodowanego, w tym na zebranym wywiadzie ratowniczym i przeprowadzonym badaniu urazowym. Wszystkie te aspekty zostały wzięte pod uwagę w omówionym przykładzie zdarzenia.

W głowie KDR rodzą się jednak pytania: czy stwierdzona w drodze rozpoznania medycznego pojedyncza rana powierzchowna lub reakcja stresowa (symptomy kwalifikujące do wdrożenia podstawowych medycznych działań ratowniczych) są rzeczywistą podstawą do zadysponowania zespołu ratownictwa medycznego? Czy jeżeli rozpocząłem MDR, mimo wszystko należy przekazać „komuś” poszkodowanego, by wypełnić zapisy rozporządzenia o ksrg? A może, jak w przypadku braku możliwości protokolarnego przekazania miejsca zdarzenia w innych przypadkach, zakończyć działania na poziomie kpp i zgłosić ten fakt do stanowiska kierowania?

Udzieliłem kpp, ale poszkodowany nie chce pogotowia

Osobną kwestią jest sytuacja, w której poszkodowany wymaga medycznych działań ratowniczych, umożliwia ich realizację strażakom, ale neguje potrzebę przybycia na miejsce zespołu ratownictwa medycznego. Powyżej celowo przywołany został motocyklista, ponieważ problem omówimy na przykładzie rzeczywistej interwencji PSP:

Warszawa - zgłoszenie dotyczyło kolizji motocyklisty, a w treści formatki jednoznacznie poinformowano o braku osób poszkodowanych. Po przybyciu zastępu PSP na miejsce zdarzenia stwierdzono, iż uczestnik zdarzenia (motocyklista) posiadał ranę powierzchowną całego przedramienia, powstałą na skutek „położenia się” na motocyklu przy niewielkiej prędkości. Ponadto sposób poruszania się mężczyzny wskazywał na ból w jednej z kończyn dolnych. Ratownicy wdrożyli medyczne działania ratownicze adekwatne do stwierdzonych obrażeń. Motocyklista jednoznacznie i kilkukrotnie zanegował potrzebę przybycia na miejsce zespołu ratownictwa medycznego. Konsultacja drogą radiową kierującego działaniem ratowniczym z dyspozytorem medycznym doprowadziła do zakończenia medycznych działań ratowniczych na poziomie kpp. Argumentowano to następująco: skoro poszkodowany nie chce, nie ma potrzeby przyjazdu zespołu.

Sprawa wydaje się zamknięta. Dokumentację medyczną sporządzono bez odnotowania czasu przekazania i wskazania podmiotu przejmującego poszkodowanego. KDR staje jednak przed zadaniem udokumentowania takiego stanu rzeczy. W karcie udzielonej kpp jest pole, w którym poszkodowany, w obecności świadków, może pisemnie odmówić medycznych działań ratowniczych. Jednak objaśnienia do karty, stanowiącej załącznik do rozporządzenia o ksrg, mówią o tym, że odmowa dotyczy tylko jednoznacznej deklaracji o braku zgody na udzielenie kwalifikowanej pierwszej pomocy [1]. W tym momencie wystąpiła sytuacja pośrednia pomiędzy kpp a medycznymi czynnościami ratunkowymi.

Z drugiej strony przypadek został skonsultowany drogą radiową (de facto rejestrowaną) z kompetentną i decyzyjną w tym zakresie osobą, co należy podkreślić w informacji ze zdarzenia. Tak też się stało. Pojawia się jednak pytanie: ilu kierujących działaniem w całym kraju będzie miało możliwość konsultacji radiowej z dyspozytorem medycznym?

Osobną kwestią jest decyzja motocyklisty. Wszakże skutki zdarzenia i ewentualne obrażenia mogłyby dać o sobie znać po opadnięciu emocji, szoku i adrenaliny. Pojawia się pytanie, czy osoba ta była świadoma swojej decyzji? Czy działała pod wpływem emocji? Z poziomu kompetencji strażaka-ratownika kpp nie istnieją możliwości i umiejętności rzetelnej weryfikacji tego stanu rzeczy. Podparciem dla KDR w tej sytuacji była obecność policjantów - świadków odmowy zadysponowania ZRM.

Lokalizacja zdarzenia - była, czy jej nie było?

Zakończenie jakichkolwiek działań podmiotów ksrg poprzedzone jest lokalizacją zagrożenia - powstrzymaniem jego rozwoju bądź całkowitym ustaniem. W przypadku medycznych działań ratowniczych określana bywa mianem lokalizacji medycznej. O znaczeniu tego terminu można dowiedzieć się w dwóch źródłach:

Zasady organizacji ratownictwa medycznego w ksrg (czerwiec 2021 r.): Należy przyjąć czas przekazania ostatniego poszkodowanego jednostkom ochrony zdrowia lub czas odstąpienia od wykonywania medycznych działań ratowniczych. „Przekazanie” w tej definicji należy rozumieć jako czas przejęcia prawnej odpowiedzialności przez przybyły na miejsce zdarzenia ZRM, który podjął wykonywanie medycznych czynności ratunkowych w stosunku do wszystkich poszkodowanych wymagających tego, bez względu na to, czy ratownicy JOP kontynuowali wspólnie z ZRM udzielanie pomocy poszkodowanym [4].

Zasady ewidencjowania zdarzeń w Systemie Wspomagania Decyzji PSP (grudzień 2022 r.): Jest momentem przejęcia odpowiedzialności za poszkodowanego (podjęcie MCR) przez ZRM, a nie momentem przeniesienia poszkodowanego do ambulansu [5].

W rozumieniu powyższych zapisów, by działania medyczne zostały zlokalizowane, poszkodowany musi zostać przekazany lub należy stwierdzić podstawę do odstąpienia od medycznych działań ratowniczych. Warunki odstąpienia od MDR wskazuje załącznik nr 10 do „Zasad organizacji ratownictwa medycznego w ksrg” i dotyczą one wyłącznie przesłanek umożliwiających zaniechanie resuscytacji krążeniowo-oddechowej.

Prawo do odstąpienia od medycznych działań ma z kolei ratownik medyczny - art. 11 ust. 10 ustawy o PRM umożliwia niepodejmowanie lub odstąpienie od medycznych czynności ratunkowych albo udzielenia świadczeń zdrowotnych po dokonaniu oceny stanu pacjenta. Podstawą do takiej decyzji musi być brak niebezpieczeństwa utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia. Uzasadnienie musi być podane w dokumentacji medycznej [3].

Pojęcie lokalizacji medycznej nie jest więc do końca tożsame z definicją chociażby lokalizacji pożaru. Niezasadne jest żądanie przez dyżurnych stanowisk kierowania różnych szczebli czasu lokalizacji medycznej w informacji z omówionych przykładów zdarzeń, które zakończyły się na poziomie kpp. Nie spełniono bowiem warunków wskazanych w obu definicjach tego wyrażenia - ten czas nie wystąpił. Ponadto sugerowane znaczenia tego pojęcia spełniają bardziej warunki charakteryzujące czas zakończenia działań ratowniczych. Czy jeżeli nie przekazano poszkodowanego zespołowi ratownictwa medycznego, można mówić o braku zlokalizowania zdarzenia?

W mojej subiektywnej ocenie odpowiedź brzmi: nie można. Zasadne byłoby wówczas żądanie czasu udzielenia kpp (odnotowanego w karcie kpp) bądź czasu zakończenia MDR przez ratowników ksrg. Ponadto, mając na uwadze obciążenie systemu PRM, nielogiczne wydaje się każdorazowe dysponowanie ZRM do medycznych działań ratowniczych, jeżeli ratownicy kpp są w stanie zapewnić wystarczający poziom opieki. Jako podmiot współpracujący jesteśmy bowiem w stanie stworzyć swoiste perpetuum mobile: zablokowanie zespołu ratownictwa medycznego przez budzącą wątpliwości decyzję KDR może wygenerować potrzebę wyjazdu innego zastępu do izolowanego zdarzenia ratownictwa medycznego, o znacznie poważniejszym charakterze.

Czy można poprawić sytuację KDR?

Za całokształt akcji ratowniczej odpowiedzialny jest KDR. Ma on prawo do wyznaczenia koordynatora medycznych działań ratowniczych, który, na mocy swoich kwalifikacji, przejmuje odpowiedzialność za poszkodowanego i wspomaga KDR w „wycinku” całego zdarzenia. Jeżeli takiej osoby nie ma, ocena zapotrzebowania na siły i środki (w tym przypadku zespół ratownictwa medycznego) leży po stronie kierującego działaniem. Czy bazując na wiedzy z zakresu kpp swojej i podległych mu ratowników, są oni w stanie dokładnie ocenić stan poszkodowanego (w tym spożycie środków odurzających i innych) oraz wykluczyć potencjalne wystąpienie pogorszenia stanu zdrowia poszkodowanego w późniejszym czasie? W wielu przypadkach doświadczenie trafnie pozwoli ocenić faktyczny stan poszkodowanego, lecz pojawia się wątpliwość, czy zawsze.

Założeniem przyjętym na wstępie artykułu był zastęp składający się wyłącznie z ratowników kpp. Ratownictwo medyczne w ksrg dąży do osiągnięcia poziomu zaawansowanego, w którym jeden ratownik medyczny na zmianie służbowej (przyp. red.: poziom możliwy do osiągnięcia również przez inne JOP) ma wykonywać świadczenia zdrowotne innych niż medyczne czynności ratunkowe. Te bowiem realizują jednostki systemu PRM.

Biorąc pod uwagę uprawnienia ratownika medycznego, kierujący działaniem mógłby poprzeć decyzją obecnego na miejscu ratownika medycznego PSP, który coraz częściej staje się filarem obsady pierwszego wyjazdu. Niemniej jednak KDR każdorazowo powinien korzystać z wiedzy podległego ratownika medycznego i na tym opierać potrzebę dysponowania bądź nie zespołu ratownictwa medycznego. Ratownik medyczny powinien też wspomóc swojego dowódcę w sporządzeniu informacji ze zdarzenia, jeżeli podjęto decyzję o niedysponowaniu ZRM. Jeśli nie stwierdzono potrzeby dysponowania ZRM bądź osoba poszkodowana nie wyraziła takiej woli, informację o tym należy przekazać dyżurnemu SK KP/KM. Dodatkowym narzędzie profilaktycznym może być poproszenie policjantów / strażników miejskich o zawarcie takiej informacji we własnej notatce z interwencji.

Merytoryczną analizą problematyki mogłyby być dane z dotychczasowych informacji ze zdarzeń. Obecnie obowiązujące zasady ewidencjonowania wskazują metodykę wykazywania osób rannych. Jeżeli ratownicy ksrg zrealizowali MDR, a podmiot PRM nie podjął medycznych czynności ratunkowych lub kierujący akcją medyczną nie stwierdził podstaw do hospitalizacji poszkodowanego, osoba ta nie zostaje uznana za ranną. Tym samym można przypuszczać, że nie stwierdzono stanu nagłego zagrożenia zdrowotnego. Analiza tych statystyk mogłaby wskazać faktyczne zapotrzebowanie na MCR w stosunku do ogólnie podejmowanych medycznych działań ratowniczych. Do dyskusji wypadałoby więc wrócić za rok, po pozyskaniu stosownych danych.

Na szczeblu krajowym należałoby stworzyć narzędzie umożliwiające komunikację pomiędzy KDR a dyspozytorami medycznymi. Pozwoliłoby to na profesjonalną konsultację przypadków i określanie zapotrzebowania na medyczne siły i środki. Stołecznym kierującym działaniem ratowniczym umożliwia to kanał RATUNEK, będący dużym wsparciem w MDR. Mogą oni każdorazowo skonsultować zastaną sytuację medyczną i pozostawić ją do oceny dyspozytorowi medycznemu, czy ZRM jest konieczny. Informacje te, rejestrowane, mogą stanowić niezbity dowód i niejako parasol ochronny dla KDR. Należy mieć na uwadze, że w sytuacjach budzących wątpliwości, bezpieczną decyzją będzie jednak zadysponowanie zespołu.

Zapisy w aktach prawnych i pozostałych przytoczonych dokumentach nie zakładają opcji zakończenia działań na poziomie kpp. Nie ma też możliwości lokalizacji zdarzenia medycznego w sposób inny niż przekazanie poszkodowanego osobie/podmiotom z wyższymi kwalifikacjami. Tak mówią przepisy.

Praktyka pokazuje jednak, że takie przypadki mają miejsce. Nie oznacza to, że są wynikiem niekompetencji KDR i jego zastępu. Prawdopodobnie problem dotyczy głównie dużych aglomeracji. Istnieje jednak prawdopodobieństwo, że z identycznymi wątpliwościami borykają się także KDR z mniejszych miast czy powiatów. Zebranie danych z kraju pozwoliłoby odpowiedzieć na pytanie, czy faktycznie występuje potrzeba stworzenia możliwości zakończenia działań na poziomie kpp (a jeśli tak, to w jaki sposób to rozwiązać?), a może sprecyzowania zapisów w dokumentach, bowiem taka opcja już istnieje?

Sprecyzowane zapisy (przyzwolenia lub zakazy) na pewno usprawnią decyzyjność KDR, a tym samym dadzą mu większą swobodę realizacji obowiązków. Artykuł został opracowany przez osobę bez wiedzy medycznej. Nie miał on na celu wejścia w buty ratowników medycznych i koordynatorów, ale jest zasygnalizowaniem problemu z poziomu KDR - ratownika kpp.

mł. kpt. Maciej Piątek pełni służbę w JRG 3 KM PSP m.st. Warszawy

Przypisy

[1] Rozporządzenie ministra spraw wewnętrznych i administracji z dnia 17 września 2021 r. w sprawie szczegółowej organizacji krajowego systemu ratowniczo-gaśniczego (DzU 2021 poz. 1737).

[2] Chomoncik M., Nitecki J., KPP W KSRG, Przegląd Pożarniczy, 2022, nr 10, s. 16-19.

[3] Ustawa z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (DzU 2006 nr 191, poz. 1410 ze zm.).

[4] „Zasady organizacji ratownictwa medycznego w ksrg”, czerwiec 2021 r., KG PSP.

[5] „Zasady ewidencjowania zdarzeń w Systemie Wspomagania Decyzji PSP”, grudzień 2022 r., KG PSP.