Jak zwiększyć efektywność pośredniego masażu serca?

Jakość uciśnięć klatki piersiowej podczas resuscytacji krążeniowo-oddechowej ma kluczowe znaczenie dla przeżycia osoby poszkodowanej. W artykule tym podejmujemy próbę oceny efektywności trzech różnych metod uciskania klatki piersiowej.

Resuscytacja krążeniowo-oddechowa to zbiór czynności związanych ze wspomaganiem układu krążenia i układu oddechowego. Nagłe zatrzymanie krążenia u poszkodowanego wymaga natychmiastowego podjęcia czynności, które przywrócą funkcje tych układów. Strażacy, niejednokrotnie przybywający na miejsce zdarzenia przed personelem ratownictwa medycznego, muszą wykazywać się zarówno wiedzą teoretyczną, jak i umiejętnościami praktycznymi z zakresu resuscytacji krążeniowo-oddechowej  (RKO). Udzielanie pomocy osobie, u której doszło do nagłego zatrzymania krążenia, odbywa się zawsze pod presją czasu i wiąże się z dużym obciążeniem psychicznym ratownika [1]. Każda zwłoka w podjęciu resuscytacji wpływa bowiem na zmniejszenie szans na przeżycie poszkodowanego.

Pośredni masaż serca i oddechy ratownicze powinny być wykonywane z należytą starannością [2]. Prawidłowa lokalizacja miejsca ucisku klatki piersiowej, głębokość ucisku oraz jego częstość wpływają na efektywność pośredniego masażu serca. Zgodnie z wytycznymi Europejskiej Rady Resuscytacji z 2010 r. miejsce ucisku u dorosłego poszkodowanego znajduje się na środku klatki piersiowej, zaś ratownik powinien prowadzić pośredni masaż serca z częstością większą niż 99/min, lecz nie szybciej niż 120/min. Głębokość ucisku powinna wynosić 1-3 głębokości przekroju strzałkowego klatki piersiowej, czyli u osoby dorosłej o standardowej budowie około 5-6 cm [3]. Uzyskanie takich wartości podczas masażu pośredniego serca powoduje prawidłową kompresję mięśnia sercowego.

Z doświadczenia zdobytego w jednostkach Państwowego Ratownictwa Medycznego, jak i działalności akademickiej wiemy, że jakość uciśnięć klatki piersiowej, zwłaszcza podczas przedłużającej się resuscytacji, pozostawia wiele do życzenia. Pomocne mogą być wówczas urządzenia służące do wspomagania resuscytacji.

Badanie: materiał i metody

Aby ocenić efektywność uciskania klatki piersiowej trzema różnymi technikami  (bezprzyrządową i z pomocą urządzeń do wspomagania resuscytacji), przeprowadziliśmy badanie wśród 95 strażaków zawodowych. Średni wiek badanych wynosił 30,16  ± 5,72 lat, zaś staż pracy 7,28  ± 4,62 lat. W badaniu brali udział wyłącznie mężczyźni. Wykorzystano w nim manekin szkoleniowy Stat Adult ALS Manikin firmy Simulaids oraz sprzęt medyczny. Zastosowane zostały następujące techniki resuscytacji  (fot. 1):

1. standard - standardowa resuscytacja bezprzyrządowa,
2. TrueCPR - resuscytacja krążeniowo-oddechowa z wykorzystaniem urządzenia do wspomagania resuscytacji TrueCPR firmy Physio-Control,
3. Lucas - resuscytacja krążeniowo-oddechowa z wykorzystaniem urządzenia LUCAS 2 firmy Physio-Control.

Uczestnicy badania odbyli trwające 30 min szkolenie z zakresu podstawowych zabiegów resuscytacyjnych u osoby dorosłej, zgodne z wytycznymi Europejskiej Rady Resuscytacji z 2010 r. [3]. Podczas szkolenia została omówiona i pokazana prawidłowa technika prowadzenia pośredniego masażu serca metodą bezprzyrządową oraz za pomocą urządzenia TrueCPR i LUCAS2. Po zakończeniu szkolenia strażacy mieli po 5 min na indywidualne szkolenie w zakresie każdej z tych metod.

Strażacy biorący udział w badaniu podzieleni zostali za pomocą programu Research Randomizer [4] na trzy podgrupy, z których jedna miała najpierw przeprowadzić standardową (bezprzyrządową) resuscytację, druga - resuscytację z wykorzystaniem urządzenia TrueCPR, a trzecia - za pomocą urządzenia LUCAS. Po 10 min resuscytacji następowało 20 min  odpoczynku. Potem należało wykonać resuscytację inną metodą. Szczegółową procedurę randomizacji przedstawia rysunek.

Wszystkie analizy zostały przeprowadzone za pomocą pakietu statystycznego R dla Windows wersja 3.0.0. Różnice w efektywności poszczególnych parametrów resuscytacji analizowano za pomocą testu t-Studenta. Wyniki uznawane były za istotne statystycznie przy p < 0,05.

Wyniki

Podczas badania wykonano łącznie 285 prób resuscytacji krążeniowo-oddechowej trzema metodami. Analizowane były takie parametry, jak: głębokość uciśnięć, częstość ucisków oraz prawidłowa relaksacja klatki piersiowej podczas zwalniania ucisku. Szczegółowe wyniki badania przedstawia tabela.

Charakterystyka wybranych parametrów pośredniego masażu serca

Analiza materiału badawczego wykazała istotne statystycznie różnice pomiędzy głębokością uciśnięć klatki piersiowej w trakcie prowadzenia standardowej resuscytacji a uciśnięciami, które wykonuje się metodą LUCAS 2  (p = 0,027) i TrueCPR  (p = 0,031). Różnice statystycznie istotne zauważono także w częstości ucisków klatki piersiowej na minutę podczas standardowego uciskania klatki piersiowej w zestawieniu z częstością ucisków w trakcie prowadzenia resuscytacji technikami przyrządowymi:  (LUCAS2 - p = 0,001, a TrueCPR - p = 0,001). TrueCPR w porównaniu ze standardową resuscytacją wykazywało statystycznie istotne różnice w odniesieniu do takich parametrów, jak: zbyt głębokie uciski  (p = 0,001), zbyt płytkie uciski  (p = 0,001), zbyt wolna częstość ucisków  (p = 0,002), niepełna relaksacja  (p = 0,001) oraz nieprawidłowa pozycja rąk podczas uciskania klatki piersiowej  (p = 0,001). Wszystkie powyższe wartości przemawiają za lepszą efektywnością pośredniego masażu serca z wykorzystaniem urządzenia TrueCPR.

W odniesieniu do urządzenia LUCAS 2 nie określano procentowego odsetka zbyt głębokich i zbyt płytkich uciśnięć ani zbyt wolnej czy zbyt szybkiej częstości ucisków oraz złej pozycji rąk. Urządzenie to bowiem pracuje ze stałą szybkością, a tłok wywierający ucisk na klatkę piersiową ma jednakowy zakres.

Z urządzeniami czy bez?

Prawidłowe uciskanie klatki piersiowej podczas resuscytacji krążeniowo-oddechowej bywa nie lada wyzwaniem, zwłaszcza dla osób, które nie stykają się na co dzień z poszkodowanymi wymagającymi resuscytacji bądź nie mają możliwości udziału w ćwiczeniach z zakresu podstawowych zabiegów resuscytacyjnych [1, 5, 6]. Jak wynika z przeprowadzonych badań, pomocne wówczas mogą być urządzenia służące do wspomagania resuscytacji, np. LUCAS 2 czy TrueCPR.

TrueCPR wykorzystuje się do zoptymalizowania jakości ręcznie wykonywanej resuscytacji krążeniowo-oddechowej  (fot. 2). Mierzy ono dokładnie głębokość ucisków klatki piersiowej, wykorzystując do tego unikatową technologię bazującą na trójwymiarowej indukcji pola  (Triaxial Field Induction - TFI). Podstawę urządzenia umieszcza się pod plecami poszkodowanego, zaś część piersiową układa na środku klatki piersiowej. Uciskając specjalną podkładkę, urządzenie podaje nam takie wartości, jak częstość ucisków i ich głębokość, a także wskazuje przerwy na wykonanie oddechów ratowniczych.

W pełni automatyczne urządzenie LUCAS2 służy do zewnętrznego ciągłego uciskania klatki piersiowej ze stałą częstotliwością i siłą zgodną z wytycznymi ERC 2010 w celu przywrócenia naturalnego krążenia. Poprzez uciskanie klatki piersiowej ze stałą szybkością i głębokością urządzenie wymusza stały przepływ krwi od chwili włączenia, zwiększając tym samym szanse pacjenta na przeżycie. Ciągłe uciskanie przyczynia się też do utrzymania w naczyniach wieńcowych ciśnienia perfuzyjnego, które odgrywa istotną rolę w przywróceniu naturalnego krążenia poszkodowanego. Urządzenie to jest zasilane elektrycznie (fot. 3).

Wykorzystanie urządzeń LUCAS 2 oraz TrueCPR - jak pokazuje przeprowadzone badanie - pozwala uzyskać wyższą jakość uciśnięć klatki piersiowej niż standardowa (manualna) resuscytacja. Strażacy uczestniczący w badaniu twierdzą ponadto, że informacja zwrotna o jakości uciśnięć klatki piersiowej, jaką dają te urządzenia, umożliwia skorygowanie błędów, co zwiększa szansę poszkodowanego na przeżycie.

Literatura

1. Yang Z, Li H, Yu T, Chen C, Xu J, Chu Y, Zhou T, Jiang L, Huang Z, Quality of chest compressions during compression-only CPR: a comparative analysis following the 2005 and 2010 American Heart Association guidelines, Am J Emerg Med 2014, 32 (1): 50-54.
2. Sadeghi R, Adnani N, Sohrabi MR, Alipour Parsa S. Risk of sudden cardiac death, ARYA Atheroscler 2013, 9 (5): 274-279.
3. Koster RW, Baubin MA, Bossaert LL, Caballero A, Cassan P, Castrén M, Granja C, Handley AJ, Monsieurs KG, Perkins GD, Raffay V, Sandroni C, European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 2. Adult basic life support and use of automated external defibrillators, Resuscitation 2010, 81 (10): 1277-1292.
4. Urbaniak, GC, Plous S, Research Randomizer (Version 4.0) [computer software], retrieved on June 22, 2013, http: //www.randomizer.org/ [online: 1.12.2013 r.].
5. Müller MP, Richter T, Papkalla N, Poenicke C, Herkner C, Osmers A, Brenner S, Koch T, Schwanebeck U, Heller AR, Effects of a mandatory basic life support training programme on the no-flow fraction during in-hospital cardiac resuscitation: An observational study, Resuscitation 2014, 28: 190-197.
6. Orkin AM, Push hard, push fast, if you're downtown: a citation review of urban-centrism in American and European basic life support guidelines, Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2013, 20: 21-32.
7. Fischer M, Breil M, Ihli M, Messelken M, Rauch S, Schewe JC, Mechanical resuscitation assist devices, Anaesthesist 2014, 63 (3): 186-197.
8. Rubertsson S, Lindgren E, Smekal D, Östlund O, Silfverstolpe J, Lichtveld RA, Boomars R, Ahlstedt B, Skoog G, Kastberg R, Halliwell D, Box M, Herlitz J, Karlsten R., Mechanical chest compressions and simultaneous defibrillation vs conventional cardiopulmonary resuscitation in out-of-hospital cardiac arrest: the LINC randomized trial, JAMA 2014, 311 (1): 53-61.
9. Trivedi K, Borovnik-Lesjak V, Gazmuri RJ, LUCAS 2™ device, compression depth, and the 2010 cardiopulmonary resuscitation guidelines, Am J Emerg Med 2013, 31 (7): 1154.e1-2.
10. Fox J, Fiechter R, Gerstl P, Url A, Wagner H, Lüscher TF, Eriksson U, Wyss CA, Mechanical versus manual chest compression CPR under ground ambulance transport conditions, Acute Card Care 2013, 15 (1): 1-6.
11. Putzer G, Braun P, Zimmermann A, Pedross F, Strapazzon G, Brugger H, Paal P, LUCAS compared to manual cardiopulmonary resuscitation is more effective during helicopter rescue-a prospective, randomized, cross-over manikin study, Am J Emerg Med 2013, 31 (2): 384-389.
12. Smekal D, Johansson J, Huzevka T, Rubertsson S., A pilot study of mechanical chest compressions with the LUCAS™ device in cardiopulmonary resuscitation, Resuscitation 2011, 82 (6): 702-706.
13. Buléon C, Parienti JJ, Halbout L, Arrot X, De Facq Régent H, Chelarescu D, Fellahi JL, Gérard JL, Hanouz JL, Improvement in chest compression quality using a feedback device  (CPRmeter): a simulation randomized crossover study, Am J Emerg Med 2013, 31 (10): 1457-1461.

Łukasz Szarpak pracuje w Klinice Kardiochirurgii i Transplantologii w Instytucie Kardiologii w Warszawie.
Marcin Madziała jest koordynatorem miejskim ratownictwa medycznego w KM PSP w Skierniewicach

fot. Łukasz Szarpak