Intubacja manekina za pomocą ETView

Zabezpieczenie drożności dróg oddechowych poszkodowanego i jego adekwatna oksygenacja należą do kluczowych umiejętności, które powinni opanować strażacy-ratownicy.

Podczas zatrzymania krążenia w warunkach normotermii rezerwy tlenowe organizmu wystarczają zaledwie na 3-5 min. Po tym czasie w wyniku hipoksji dochodzi do nieodwracalnych zmian w ośrodkowym układzie nerwowym [1, 2]. Wytyczne Europejskiej Rady Resuscytacji (ERC - European Resuscitation Council) [3] i Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologicznego (AHA - American Heart Association) [4] za złoty standard zabezpieczenia drożności dróg oddechowych podczas resuscytacji krążeniowo-oddechowej (RKO) uznają intubację dotchawiczą.

Intubacja dotchawicza polega na wprowadzeniu rurki intubacyjnej do tchawicy. W większości przypadków - z wykorzystaniem laryngoskopu. Intubacja dotchawicza podczas RKO niesie za sobą wiele korzyści, m.in. możliwość stosowania resuscytacji asynchronicznej, polegającej na ciągłym uciskaniu klatki piersiowej bez konieczności wprowadzania przerw na oddechy ratownicze (wykonywane są ze stałą częstością: 10-12 oddechów na minutę) [3, 4]. Wytyczne ERC i AHA zalecają, aby osoba wykonująca intubację wykonała ją zależnie od swoich umiejętności - albo podczas prowadzenia ucisków klatki piersiowej, albo jedynie z niewielką przerwą, pozwalającą na wprowadzenie rurki intubacyjnej przez struny głosowe. Takie podejście ma na celu zredukowanie przerw w uciskaniu klatki piersiowej, a tym samym zwiększenie skuteczności resuscytacji.

Na rynku dostępna jest szeroka gama urządzeń ułatwiających intubację poszkodowanego. Przykładem może być rurka intubacyjna ETView VivaSight SL (ETView; ETView Ltd. Misgav, Izrael). Budowa standardowej rurki intubacyjnej omówiona została w artykule „Intubacja dotchawicza na ślepo” [1], zamieszczonym w „Przeglądzie Pożarniczym” nr 3/2015. ETView również jest przezroczystą rurką intubacyjną, ma jednak wbudowany na całej linii światłowód, który poprzez połączenie z monitorem pozwala na wizualizację struktur w okolicy dystalnego końca rurki intubacyjnej (patrz rys. 1).

W przypadku urządzeń, które pozwalają na wizualizację obrazu w obrębie jamy ustno-gardłowej, jak np. wideolaryngoskopy, główny problem podczas intubacji stanowi obecność wydzieliny w jamie ustnej, która powoduje zanieczyszczenie obiektywu kamery, a tym samym problemy z wizualizacją wejścia do krtani [5]. ETView jest wyposażona w dodatkowy port, do którego można wstrzyknąć około 5 cm3 soli fizjologicznej, a następnie ją odessać, oczyszczając koniec światłowodu. Rurka ta znalazła zastosowanie podczas intubacji w wielu przypadkach klinicznych [6, 7, 8].

W badaniu oceniano skuteczność intubacji dotchawiczej z wykorzystaniem ETView i głowy do intubacji TruCorp AirSim Bronchi, wykonywanej przez strażaków-ratowników w warunkach symulowanych normalnych/trudnych dróg oddechowych poszkodowanego.

Materiał i metody

W badaniu wzięło udział 41 strażaków-ratowników Państwowej Straży Pożarnej. Żaden z nich nie miał zawodowego wykształcenia ratownika medycznego.

Przed przystąpieniem do badania wszyscy jego uczestnicy wzięli udział w dwudziestominutowym szkoleniu z zakresu anatomii i fizjologii dróg oddechowych oraz prawidłowej techniki wykonania intubacji dotchawiczej z wykorzystaniem ETView. Po części teoretycznej odbyli też dziesięciominutowe warsztaty szkoleniowe, podczas których ćwiczyli intubację dotchawiczą.

Badanie zostało przeprowadzone w warunkach symulowanych. Uczestnicy badania zostali poinformowani, że poszkodowany wymaga pilnej intubacji dotchawiczej. Informacja ta miała stworzyć wrażenie presji czasu, z jaką zmagają się ratownicy podczas udzielania pomocy osobie poszkodowanej w codziennej pracy zawodowej. Strażacy wykonywali intubację dotchawiczą za pomocą ETView. Do badania posłużyła głowa do intubacji TruCorp AirSim Bronchi (TruCorp Ltd, Belfast, Irlandia - rys. 2).

Intubacja wykonywana była według dwóch scenariuszy badawczych:
1) scenariusz A: normalne drogi oddechowe,
2) scenariusz B: trudne drogi oddechowe. Ten scenariusz realizowany był poprzez napompowanie języka manekina, aż do uzyskania widoczności wejścia do krtani odpowiadającej punktacji 3 Mallampati.

Uczestnicy badania wykonywali swoje zadania w losowej kolejności i według przypadającego im losowo scenariusza intubacji. Do ustalenia tego porządku posłużył program Research Randomizer (www.researchrandomizer.com - rys. 3). Uczestnicy badania mieli do wykorzystania maksymalnie trzy próby intubacji w każdym ze scenariuszy.

W badaniu analizowano czas intubacji, który definiowany był jako czas od wzięcia w rękę rurki intubacyjnej do momentu wykonania skutecznej próby wentylacji płuc manekina z wykorzystaniem worka samorozprężalnego. Skuteczność intubacji oceniana była poprzez obserwację płuc manekina i definiowana jako rozdęcie się balonów odpowiadających płucom poszkodowanego bez jednoczesnego rozdęcia balonu odpowiadającego żołądkowi.

Wyniki

W badaniu wzięło udział 41 strażaków-ratowników. Wszyscy byli mężczyznami, ich średni wiek wynosił 32,5 ± 6,7 lat, a staż pracy 9,3 ± 4,8 lat.

Podczas scenariusza A (normalne drogi oddechowe) skuteczność pierwszej próby intubacji wynosiła 95,1%, zaś całkowita skuteczność 100%. Mediana czasu intubacji podczas scenariusza A wynosiła 32,5 (IQR, 23-39) s.

Podczas scenariusza B (trudne drogi oddechowe) mediana czasu intubacji wynosiła 35 (IQR, 27-43) s, skuteczność pierwszej próby intubacji oraz całkowita skuteczność odpowiednio 82,9% i 97,6%.

Dyskusja

Przeprowadzone badanie było pierwszym, które ukazało na modelu manekinowym efektywność intubacji dotchawiczej za pomocą jednoświatłowej rurki intubacyjnej ETView, prowadzonej przez strażaków-ratowników. Wysoka efektywność intubacji (100%) dla normalnych oraz 97,6% dla trudnych dróg oddechowych pozwala przypuszczać, że uczestniczący w badaniu strażacy-ratownicy opanowali technikę intubacji dotchawiczej za pomoca ETView i skutecznego intubowania poszkodowanych.

Z uwagi na brak doniesień naukowych dotyczących efektywności ETView w działaniach przedszpitalnych napotkaliśmy trudności w przeprowadzeniu dyskusji. Skuteczność intubacji dotchawiczej osoby dorosłej za pomocą laryngoskopu z łopatką Macintosha wykonywanej przez niedoświadczony personel medyczny wynosi w badaniach Lee i wsp. 78,9%, a w przypadku normalnych i trudnych dróg oddechowych odpowiednio 78,9% i 47,4% [9]. W badaniach Zhao i wsp. skuteczność intubacji wynosiła 66,7% [10], zaś w badaniach Marshall i wsp. - 68,7% [11]. W badaniu własnym czas niezbędny na intubację poszkodowanego z normalnymi drogami oddechowymi wynosił 32,5 (IQR, 23-39) s, a w przypadku trudnych dróg oddechowych - 35 (IQR, 27-43) s. Były to czasy krótsze niż uzyskane przez innych autorów badań podczas intubacji z wykorzystaniem laryngoskopu z łopatką Macintosha: Lee i wsp. - 35,0 (IQR, 29,5-45,9) s [9], Lye i wsp. - 39 s [12], Marshall i wsp. - 39,9 s [11]. Krótszy czas intubacji z wykorzystaniem laryngoskopu Macintosha uzyskali Bhandari i wsp. - 32,7 ± 8,31 s [13].

Przytoczone powyżej parametry intubacji manekina wykonywanej przez strażaków, takie jak skuteczność intubacji i jej czas, przemawiają na korzyść stosowania intubacji z wykorzystaniem rurki intubacyjnej ETView. Dzięki w pełni zintegrowanemu systemowi obrazowania rurka ta umożliwia stały podgląd dróg oddechowych, co umożliwia jej właściwe umiejscowienie oraz zabezpieczenie drożności dróg oddechowych i ich kontrolę.

Wnioski

Strażacy-ratownicy po krótkim szkoleniu z zakresu wykonania intubacji dotchawiczej są w stanie zabezpieczyć drogi oddechowe manekina (poszkodowanego) za pomocą rurki intubacyjnej ETView.

Dr n. o zdr. Łukasz Szarpak pracuje w Zakładzie Medycyny Ratunkowej na Warszawskim Uniwersytecie Medycznym. Marcin Madziała jest pracownikiem KM PSP w Skierniewicach
fot. Łukasz Szarpak

Literatura
[1] Szarpak Ł., Madziała M., Kurowski A., Intubacja dotchawicza „na ślepo”, „Przegląd Pożarniczy” 3/2015, s. 34-36.
[2] Markenson D, Ferguson JD, Chameides L, Cassan P, Chung KL, Epstein J, Gonzales L, Herrington RA, Pellegrino JL, Ratcliff N, Singer A: Part 17: first aid: 2010 American Heart Association and American Red Cross Guidelines for First Aid; Circulation 2010, 122 (18 Suppl 3): S934-S946.
[3] Deakin CD, Nolan JP, Soar J, Sunde K, Koster RW, Smith GB, Perkins GD: European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 4. Adult advanced life support; Resuscitation 2010, 81(10): 1305-1352.
[4] Cave DM, Gazmuri RJ, Otto CW, Nadkarni VM, Cheng A, Brooks SC, Daya M, Sutton RM, Branson R, Hazinski MF: Part 7: CPR techniques and devices: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care; Circulation 2010, 122 (18 Suppl 3): S720-S728.
[5] Huitink JM, Koopman EM, Bouwman RA, Craenen A, Verwoert M, Krage R, Visser IE, Erwteman M, van Groeningen D, Tijink R, Schauer A: Tracheal intubation with a camera embedded in the tube tip (Vivasight™); Anaesthesia 2013, 68 (1): 74-78.
[6] Barak M, Assalia A, Mahajna A, Bishara B, Braginski A, Kluger Y: The use of VivaSight™ single lumen endotracheal tube in morbidly obese patients undergoing laparoscopic sleeve gastrectomy; BMC Anesthesiol 2014, 14: 31.
[7] Koopman EM, van den Berg B, Schauer A, Huitink J: Intubation with a VivaSight single lumen through a supraglottic airway device; Anesth Analg 2013, 117 (3): 748-749.
[8] Gaitini LA, Yanovski B, Mustafa S, Hagberg CA, Mora PC, Vaida SJ: A feasibility study using the VivaSight Single Lumen™ to intubate the trachea through the Fastrach laryngeal mask airway: a preliminary report of 50 cases; Anesth Analg 2013, 116 (3): 604-608.
[9] Lee DW, Kang MJ, Kim YH, Lee JH, Cho KW, Kim YW, Cho JH, Kim YS, Hong CK, Hwang SY: Performance of intubation with 4 different airway devices by unskilled rescuers: manikin study; Am J Emerg Med 2015, Mar 12, pii: S0735-6757 (15) 00150-3.
[10] Zhao H, Feng Y, Zhou Y: Teaching tracheal intubation: Airtraq is superior to Macintosh laryngoscope; BMC Med Educ 2014, 14: 144.
[11] Marshall EM, O'Loughlin E, Swann AD: First comparison of the Venner™ A.P. Advance™ versus the Macintosh laryngoscope for intubations by non-anaesthetists: a manikin study; Emerg Med Australas 2014, 26 (3): 262-267.
[12] Lye ST, Liaw CM, Seet E, Koh KF: Comparison of results from novice and trained personnel using the Macintosh laryngoscope, Pentax AWS®, C-MAC™ and Bonfils intubation fibrescope: a manikin study; Singapore Med J 2013, 54 (2): 64-68.
[13] Bhandari G, Shahi KS, Asad M, Bhakuni R: Airtraq® versus Macintosh laryngoscope: A comparative study in tracheal intubation; Anesth Essays Res 2013, 7 (2): 232-236.

Data publikacji: lipiec 2015