Intubacja dotchawicza "na ślepo"

Zabezpieczenie drożności dróg oddechowych i prawidłowe natlenienie poszkodowanego to jedna z podstawowych umiejętności, którą powinni posiąść strażacy-ratownicy.

Do niedotlenienia organizmu może dojść w bardzo wielu przypadkach. Stwarza to konieczność poszukiwania nowych metod zabezpieczenia drożności dróg oddechowych. Strażacy-ratownicy w swojej pracy zawodowej spotykają się z wieloma sytuacjami w których realnym zagrożeniem jest hipoksemia, np. nagłym zatrzymaniem krążenia bądź ostrą reakcją anafilaktyczną [1]. Zarówno w jednym, jak i w drugim przypadku może dojść do ograniczenia przepływu powietrza w płucach i drastycznego zmniejszenia się utlenowania krwi. Należy w tym miejscu podkreślić, że rezerwy tlenowe organizmu człowieka podczas nagłego zatrzymania krążenia w warunkach normotermii wystarczają zaledwie na 3-5 min [1,2]. Po tym czasie dochodzi do nieodwracalnych uszkodzeń w życiowo ważnych narządach, w tym w ośrodkowym układzie nerwowym, który jest najbardziej podatny na niedotlenienie.

Procedura intubacji

Strażacy-ratownicy udrażniają drogi oddechowe manualnie lub stosują nadgłośniowe urządzenia do wentylacji (SAD - Supraglottic Airway Devices). Metodą, która w największym stopniu zabezpiecza drogi oddechowe przed aspiracją treści pokarmowej i pozwala na zastosowanie resuscytacji asynchronicznej, czyli wentylacji poszkodowanego z częstotliwością 10-12 oddechów/min i ciągłe uciskanie klatki piersiowej bez konieczności stosowania przerw na oddechy ratownicze, jest intubacja dotchawicza. Liczne badania naukowe pokazują, że możliwe jest przeprowadzenie intubacji poszkodowanego „na ślepo”, bez uwidocznienia wejścia do krtani i strun głosowych, z wykorzystaniem nadgłośniowych urządzeń do wentylacji jako prowadnicy dla rurki dotchawiczej [3, 4, 5, 6].

Jest to procedura wieloetapowa (przedstawiony opis dotyczy maski krtaniowej LMA Fastrach). Pierwszy etap obejmuje wprowadzenie nadgłośniowego urządzenia do udrażniania dróg oddechowych i zabezpieczenie za jego pomocą drożności dróg oddechowych oraz wstępne natlenienie pacjenta. Następnie, stabilizując ręcznie nadgłośniowe urządzenie do wentylacji, należy wprowadzić delikatnie do jego światła rurkę dotchawiczą. Po umieszczeniu jej na odpowiedniej głębokości trzeba napełnić mankiet uszczelniający, rozpocząć wentylację i potwierdzić prawidłowość położenia rurki. Można to zrobić poprzez osłuchanie torsu poszkodowanego w pięciu lokalizacjach (nadbrzusze oraz szczyty i podstawy płuc) bądź wykorzystując kapnometry. Kolejnym krokiem jest usunięcie powietrza z mankietu ILMA i po odłączeniu łącznika od rurki dotchawiczej usunięcie LMA Fastrach z wykorzystaniem przedmiotu stabilizującego rurkę dotchawiczą. Podczas usuwania LMA Fastrach, gdy tylko rurka intubacyjna będzie widoczna, trzeba przytrzymać ją palcami we właściwej pozycji. Następnie podłącza się łącznik do rurki dotchawiczej, wznawia wentylację i ponownie kontroluje prawidłowość położenia rurki dotchawiczej. W przypadku innych nadgłośniowych urządzeń do udrożniania dróg oddechowych procedura postępowania jest analogiczna.

Celem badania była ocena skuteczności intubacji „na ślepo” wykonywanej przez strażaków-ratowników z wykorzystaniem nadgłośniowych urządzeń do udrożniania dróg oddechowych jako prowadnicy dla rurki dotchawiczej.

Materiał i metody

Badanie zrealizowane zostało w warunkach symulowanej resuscytacji krążeniowo-oddechowej. Miało charakter randomizowany krzyżowy - porównywało efektywność intubacji dotchawiczej za pomocą urządzeń LMA Fastrach oraz nagłośniowego urządzenia do wentylacji drugiej generacji I-gel jako prowadnic dla rurki dotchawiczej. Udział w badaniu był dobrowolny. Uczestniczyło w nim 93 strażaków-ratowników pracujących w Państwowej Straży Pożarnej, wyłącznie mężczyzn. Ich średni wiek wynosił 32,6 ± 5,7 lat, zaś staż pracy 7,8 ± 4,9 lat.

W badaniu wykorzystano intubacyjną maskę krtaniową LMA Fastrach (rozmiar 4, Teleflex, NC, USA) oraz maskę nadgłośniową typu I-gel (rozmiar 4.0, Intersurgical Ltd., Berkshire, Wielka Brytania).
We wszystkich intubacjach użyta została rurka dotchawicza 6.0 ID (Smiths Medical, Dublin, OH, USA - fot 1). Środek poślizgowy w postaci lidokainy w żelu (Lignocainum Jelfa, Jelfa, Polska) został uprzednio nałożony na rurkę dotchawiczą, dostępna była także strzykawka do wypełnienia mankietu uszczelniającego i worek samorozprężalny AMBU (Ambu, Kopenhaga, Dania).

Urządzenia użyte w badaniu: (A) maska krtaniowa LMA Fastrach, (B) maska nadgłośniowa I-gel, (C) rurka dotchawicza

Wszystkie osoby biorące udział w badaniu przed przystąpieniem do niego przeszły trwające 45 min szkolenie z zakresu anatomii i fizjologii układu oddechowego, obejmujące również sposoby zabezpieczenia drożności dróg oddechowych. Na zakończenie szkolenia instruktorzy zademonstrowali poprawne wykorzystanie badanych metod zabezpieczenia drożności dróg oddechowych, wykorzystując manekin szkoleniowy SimMan 3G (Laerdal, Stavanger, Norwegia). Następnie uczestnicy badania mogli przećwiczyć pod okiem instruktorów intubację za pomocą ILMA i I-gel. Szkolenie odbywało się do chwili, gdy strażak przeprowadził ją poprawnie, wykorzystując obydwa urządzenia. Aby ujednolicić utrudnienia wynikające z uciskania klatki piersiowej poszkodowanego, wykorzystano system kompresji klatki piersiowej Lucas-2 (Physio-Control, Redmond, WA, USA).

W badaniu analizowano skuteczność intubacji wykonywanej za pomocą LMA Fastrach i I-gel oraz czas potrzebny na jej wykonanie. Pomiar czasu rozpoczynał się w momencie wzięcia przez uczestnika badania do ręki nadgłośniowego urządzenia do wentylacji i kończył w chwili potwierdzenia przez niego prawidłowego położenia rurki dotchawiczej poprzez wentylację workiem samorozprężalnym i ruch w obrębie klatki piersiowej bez ruchu w obrębie brzucha. Uczestnicy mieli maksymalnie 90 sek. na przeprowadzenie intubacji, po przekroczeniu tego czasu próbę uznawano za nieskuteczną. Każdy miał do dyspozycji maksymalnie trzy próby z każdym z urządzeń. Po wykonaniu intubacji jednym urządzeniem następowało 15 min przerwy, po której strażak przeprowadzał intubację za pomocą innego urządzenia.

Kolejność uczestników oraz stosowanych przez nich urządzeń była losowa. Do randomizacji zastosowano program Research Randomizer (patrz schemat).

Procedura randomizacji badania

We wszystkich analizach został wykorzystany pakiet statystyczny R dla Windows wersja 3.0.0. Wyniki przedstawiono jako wartości bezwzględne oraz w postaci procentów i średniej. W przypadku danych nieparametrycznych zastosowano nieparametryczne testy statystyczne. Skumulowana skuteczność intubacji była analizowana za pomocą testu Kaplan-Meier. Wyniki uznawano za istotne statystycznie przy p < 0,05.

Wyniki

W trakcie badania 93 strażaków-ratowników wykonało w sposób losowy intubację dotchawiczą „na ślepo” z wykorzystaniem urządzeń LMA Fastrach oraz I-gel jako prowadnic dla rurki dotchawiczej. Łącznie przeprowadzono 186 interwencji. Podczas badania zaobserwowano 100% skuteczność wprowadzenia zarówno maski krtaniowej LMA Fastrach, jak i I-gel.
Średni czas intubacji z wykorzystaniem maski krtaniowej LMA Fastrach jako prowadnicy dla rurki dotchawiczej wynosił 44,3 ± 18,5s i był statystycznie istotnie dłuższy niż w przypadku intubacji za pomocą I-gel (32,5 ± 11,5 s; p < 0,001).

Pierwsza próba intubacji dla LMA Fastrach była skuteczna w 85,6%, zaś I-gel w 84,9% (tabela 1). Ich całkowita skuteczność wynosiła odpowiednio 96,8% i 94,6%. Różnica w całkowitej skuteczności intubacji za pomocą LMA Fastrach i I-gel nie była istotna statystycznie (p = 0,329).

Tabela 2 przedstawia subiektywną ocenę przyjazności poszczególnych metod intubacji dotchawiczej „na ślepo”, dokonywaną przez strażaków-ratowników biorących udział w badaniu. Średnia wartość punktowa oceny była zróżnicowana - w przypadku LMA Fastrach wynosiła 2,27 pkt, a w odniesieniu do I-gel  2,08. Różnica ta była istotna statystycznie (p = 0,042).

Dyskusja

Resuscytacja krążeniowo-oddechowa poszkodowanego wymaga od strażaków-ratowników podejmowania działań związanych ze zwiększeniem efektywności zabiegów ratujących życie - w tym przypadku podstawowych zabiegów resuscytacyjnych. Należy mieć na uwadze, że rezerwy tlenowe organizmu podczas zatrzymania krążenia w warunkach normotermii wystarczają zaledwie na 3-5 min [1,2]. Prawidłowe udrożnienie dróg oddechowych oraz odpowiednie utlenowanie poszkodowanego stanowią zatem - poza uciskaniem klatki piersiowej - nieodzowne elementy postępowania resuscytacyjnego.

Wentylacja za pomocą maski twarzowej z workiem samorozprężalnym jest obecnie najbardziej rozpowszechnioną formą wstępnego natlenowania poszkodowanego w warunkach pomocy przedszpitalnej. Badania naukowe wskazują jednak, że zastosowanie tej metody wentylacji nie jest zalecane w warunkach przedszpitalnych, ponieważ każdego poszkodowanego należy traktować tak, jakby jego żołądek wypełniony był pokarmem. Wentylacja za pomocą worka samorozprężalnego i maski twarzowej stwarza zagrożenie napełnienia powietrzem żołądka, co skutkuje zwiększonym ryzykiem wymiotów i aspiracji treści pokarmowej do dróg oddechowych.

Wytyczne Europejskiej Rady Resuscytacji (ERC - European Resuscitation Council) z 2010 r. za najpewniejszą metodę zabezpieczenia drożności dróg oddechowych podczas resuscytacji krążeniowo-oddechowej uznają intubację dotchawiczą [1, 2]. Gładka, wykonana z tworzywa sztucznego rurka dotchawicza wprowadzana jest do tchawicy przez jamę ustną lub nos. Na powierzchni bocznej rurki podane są jej parametry: rozmiar wewnętrzny (mm), rozmiar zewnętrzny (mm) oraz długość (cm) (fot. 3). Na dystalnym końcu rurki dotchawiczej może być zlokalizowany mankiet powietrzny, pompowany przez wężyk wyposażony w balonik kontrolny wypełnienia mankietu, oraz wlot zakończony zastawką jednokierunkową [7]. Rurki bez mankietu uszczelniającego mają zastosowanie w pediatrii lub w intubacji przez nos [7, 8]. Rurki z mankietem mają zwykle przed wylotem oko Murphy’ego, które jest alternatywną drogą dla gazów oddechowych, jeżeli zablokowany zostanie główny otwór, na przykład przez przyleganie do ściany tchawicy. Bliższy koniec rurki dotchawiczej wyposażony jest w standardowy łącznik umożliwiający podłączenie rurki do worka samorozprężalnego bądź respiratora transportowego.

Budowa rurki dotchawiczej

Intubacja dotchawicza jest powszechnie stosowaną przez zespoły ratownictwa medycznego metodą zabezpieczenia drożności dróg oddechowych. Strażacy-ratownicy zazwyczaj wykorzystują w tym celu urządzenia nadgłośniowe. Wykonywanie intubacji dotchawiczej z wykorzystaniem laryngoskopu z łopatką Millera bądź Macintosha zarezerwowane jest tylko i wyłącznie dla personelu medycznego, jednakże dzięki pojawieniu się na rynku medycznym nadgłośniowych urządzeń do udrożniania dróg oddechowych drugiej generacji (z możliwością intubacji dotchawiczej przez ich światło) intubację „na ślepo” mogą wykonywać także mniej doświadczeni strażacy-ratownicy.

Celem laryngoskopii bezpośredniej jest odsunięcie języka i tkanek miękkich gardła i uwidocznienie głośni, co umożliwia wprowadzenie rurki intubacyjnej do tchawicy. W przypadku intubacji „na ślepo” rurka dotchawicza wprowadzana jest do dróg oddechowych poszkodowanego bez kontroli wzrokowej, gdyż umożliwia to budowa nadgłośniowych urządzeń do udrożniania dróg oddechowych z możliwością intubacji. Intubacja dotchawicza poszkodowanego podczas RKO, poza niemalże 100% zabezpieczeniem dróg oddechowych przed aspiracją treści pokarmowej w przypadku wymiotów, pozwala także na zastosowanie asynchronicznej resuscytacji, dzięki czemu nie ma konieczności przerywania uciskania klatki piersiowej na czas wykonania oddechów ratowniczych.

Skuteczność intubacji dotchawiczej „na ślepo” z wykorzystaniem LMA Fastrach i I-gel jako prowadnicy dla rurki dotchawiczej wynosiła powyżej 90%. Warto zapoznać się też z wynikami badań zamieszczonymi w literaturze przedmiotu. Halwagi i współautorzy wskazuje na 69% skuteczność pierwszej próby intubacji „na ślepo” za pomocą I-gel oraz 74% w przypadku LMA Fastrach [4]. O 99% skuteczność intubacji „na ślepo” z wykorzystaniem LMA Fastrach pisze Karim i Swanson [9]. Kurowski i współautorzy wskazują natomiast na 97,3% skuteczność intubacji „na ślepo” przy użyciu intubacyjnej maski krtaniowej (ILMA - Intubation Laryngeal Mask Airway) podczas symulowanej resuscytacji krążeniowo-oddechowej pacjenta pediatrycznego [4]. Inni autorzy również mówią o skutecznym wykorzystaniu LMA Fastrach i I-gel jako prowadnicy dla rurki intubacyjnej [3,5,6].

Czas niezbędny do intubacji w naszym badaniu był krótszy w przypadku I-gel (32,5s), zaś przy użyciu LMA Fastrach wynosił 44,3 s. W badaniach Kapoora i współautorów [10] w zabiegu wykonywanym przez anestezjologów czas niezbędny na intubację z wykorzystaniem LMA Fastrach wynosił 20,96 s i był krótszy niż w przypadku I-gel - 24,04 s. Czas niezbędny do skutecznej intubacji w badaniach Girgisa i współautorów to odpowiednio 23,2 s dla ILMA oraz 29,5 s dla Cobra PLA [11]. W naszym badaniu wynosił odpowiednio 41,7 s i 33,6 s. Dłuższy czas intubacji przy użyciu intubacyjnej maski krtaniowej (ILMA) wykazali Sohn i współautorzy - 60,3 s [12].

Reasumując, przeprowadzone badanie dowodzi dużej skuteczności intubacji dotchawiczej „na ślepo” wykonywanej przez strażaków-ratowników korzystających z nadgłośniowych urządzeń do udrażniania dróg oddechowych. Procedurę intubacji z LMA Fastrach i I-gel jako prowadnicami dla rurki dotchawiczej oceniają oni jako łatwą metodę zabezpieczenia drożności dróg oddechowych poszkodowanego podczas symulowanej resuscytacji krążeniowo-oddechowej.

Dr n. o zdr. Łukasz Szarpak jest pracownikiem Zakładu Medycyny Ratunkowej w Warszawskim Uniwersytecie Medycznym. Mgr Marcin Madziała jest miejskim koordynatorem ratownictwa medycznego w KM PSP w Skierniewicach. Dr n. med. Andrzej Kurowski pracuje w Zakładzie Anestezjologii w Instytucie Kardiologii im. Prymasa Tysiąclecia Kardynała Stefana Wyszyńskiego w Warszawie

Literatura:

1. [1] Deakin C.D., Nolan J.P., Soar J., Sunde K., Koster R.W., Smith GB, Perkins GD, European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. Section 4: Adult advanced life support; „Resuscitation” 2010 Oct, 81 (10): 1305-1352, doi: 10.1016/j.resuscitation.2010.08.017.
2. [2] Biarent D., Bingham R., Eich C., López-Herce J., Maconochie I., Rodríguez-Núñez A., Rajka T., Zideman D., European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. Section 6: Paediatric life support; „Resuscitation” 2010 Oct, 81 (10): 1364-1388, doi: 10.1016/j.resuscitation.2010.08.012.
3. [3] Samala K.B., Uchiyama Y., Tokinaga Y., Niiyama Y., Iwasaki S., Yamakage M., Tracheal Intubation through the I-gel for Emergency Cesarean Section in a Patient with Multidrug Hypersensitivity: A New Technique; „Case Rep Anesthesiol” 2014, 2014: 245752, doi: 10.1155/2014/245752.
4. [4] Halwagi A.E., Massicotte N., Lallo A., Gauthier A., Boudreault D., Ruel M., Girard F., Tracheal intubation through the I-gel™ supraglottic airway versus the LMA Fastrach™: a randomized controlled trial; „Anesth Analg” 2012 Jan, 114 (1): 152-156, doi: 10.1213/ANE.0b013e318236f438.
5. [5] Liu E.H., Goy R.W., Lim Y., Chen F.G., Success of tracheal intubation with intubating laryngeal mask airways: a randomized trial of the LMA Fastrach and LMA CTrach; „Anesthesiology” 2008 Apr, 108 (4): 621-626, doi: 10.1097/ALN.0b013e318167af61.
6. [6] Aitkenhead A.R., Smith G., Rowbotham D.J., „Anestezjologia”, wyd. II, t. 1, Urban & Partner, Wrocław 2008.
7. [7] Downes K.J., Narendran V., Meinzen-Derr J., McClanahan S., Akinbi H.T., The lost art of intubation: assessing opportunities for residents to perform neonatal ntubation, „J Perinatol” 2012 Dec, 32 (12): 927-932, doi: 10.1038/jp.2012.17.
8. [8] Karim Y.M., Swanson D.E., Comparison of blind tracheal intubation through the intubating laryngeal mask airway (LMA Fastrach™) and the Air-Q™; „Anaesthesia” 2011 Mar, 66 (3): 185-190, doi: 10.1111/j.1365-2044.2011.06625.x.
9. [9] Kurowski A., Hryniewicki T., Czyżewski Ł., Karczewska K., Evrin T., Szarpak Ł., Simulation of blind tracheal intubation during pediatric cardiopulmonary resuscitation; „American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2014”, doi: 10.1164/rccm.201409-1635LE.
10. [10] Kapoor S., Jethava D.D., Gupta P., Jethava D., Kumar A., Comparison of supraglottic devices i-gel(®) and LMA Fastrach(®) as conduit for endotracheal intubation; „Indian J Anaesth.” 2014 Jul, 58 (4): 397-402, doi: 10.4103/0019-5049.138969.
11. [11] Girgis K.K., Youssef M.M., El. Zayyat NS, Comparison of the air-Q intubating laryngeal airway and the cobra perilaryngeal airway as conduits for fiber optic-guided intubation in pediatric patients; „Saudi J Anaesth” 2014, 8 (4): 470-476.
12. [12] Sohn L.E., Jagannathan N., Sequera-Ramos L., Sawardekar A., Schaldenbrand K., De Oliveira GS. A randomised comparison of free-handed vs air-Q assisted fibreoptic-guided tracheal intubation in children < 2 years of age; „Anaesthesia” 2014, 69 (7): 723-728, doi: 10.1111/anae.12667.