Inaczej o bezpieczeństwie

Służba w straży pożarnej to nie tylko determinacja w działaniu i ratowaniu innych, lecz także odpowiedzialność za bezpieczeństwo własne i kolegów. Hasła: „Wszyscy wracamy do domu” czy „Tyle samo powrotów, co wyjazdów” nie mogą być tylko pustymi sloganami. Przepisy i procedury stanowią fundament ochrony strażaków. Ale czy wystarczający?

W działaniach Państwowej Straży Pożarnej to kierujący działaniami ratowniczymi (KDR) odgrywa kluczową rolę. Ma pełny autorytet i umocowanie prawne do prowadzenia akcji oraz kierowania siłami i środkami ratowniczymi, a jego obowiązki znacznie wykraczają poza samo wydawanie poleceń. Zgodnie z przepisami BiHS [1] KDR lub dowódca odcinka bojowego mają obowiązek egzekwowania przestrzegania przepisów, zasad bezpieczeństwa i higieny służby oraz stosowania środków ochrony indywidualnej przez podległe im siły. Musimy także zdawać sobie sprawę, że przy większych działaniach KDR niekoniecznie będzie mógł dopilnować wszystkiego osobiście. Prawo pozwala mu więc „podzielić się odpowiedzialnością” i przy spełnieniu określonych wymagań utworzyć na terenie działań odcinki bojowe oraz przekazać zarządzanie nimi ich dowódcom. Nadzorowanie i koordynowanie działań podległych strażaków to także domena dowódców zastępów, sekcji i zmiany, co wynika de facto z przypisanych do tych stanowisk zakresów obowiązków. Z tego samego źródła wynika również konieczność przestrzegania zasad BHP przez każdego strażaka uczestniczącego w działaniach. Oznacza to, że nie tylko KDR odpowiada za bezpieczeństwo – to powinność i sprawa każdego z nas.

Niezwykle istotnym aspektem przepisów BHP jest również zasada dotycząca zgłaszania zagrożeń przez uczestników działań [2]. Każdy strażak uczestniczący w akcji ratowniczej zobowiązany jest bowiem zgłaszać KDR wszelkie napotkane zagrożenia mające wpływ na bezpieczeństwo. Jest zatem jego oczami i uszami i ma wpływ na ogólne bezpieczeństwo działań. Aby zrozumieć, jak ważny jest ten element, przyjrzyjmy się dramatycznej historii sprzed ponad 45 lat, która na zawsze odcisnęła piętno na rozwoju innej ludzkiej działalności – lotnictwa.

Katastrofa lotu UA173

Jest 28 grudnia 1978 r. Samolot United Airlines 173 zmierza z Nowego Jorku do Portland, pokonując ponad 4 tys. km. Na pokładzie znajduje się 189 osób, w tym osiem z załogi. Po 8 godz. podróży, tuż przed lądowaniem, spokój lotu przerywa niespodziewane wydarzenie. Gdy pierwszy pilot rozpoczyna procedurę opuszczania podwozia i uruchamia kolejne przełączniki, przez kadłub samolotu przechodzi gwałtowny wstrząs. Słychać również metaliczny dźwięk, który w głowie załogi rodzi jedną myśl: coś poszło nie tak! Dioda sygnalizująca stan podwozia, zamiast zapalić się po jego rozłożeniu, niepokojąco miga. Pilot przesyła komunikat o tym zdarzeniu do wieży kontroli lotów. Maszyna zostaje skierowana na awaryjny tor powietrzny do czasu wyjaśnienia sytuacji. Rozpoczyna się wyścig z czasem.

Kapitan podejmuje desperackie kroki, by ustalić, czy podwozie maszyny zostało wysunięte, czy też doszło do jego zablokowania. Ma to duże znaczenie przy próbie posadzenia samolotu na płycie lotniska. Kapitan osobiście odpowiada za bezpieczeństwo lotu i wszystkich na pokładzie, sprawdza więc systemy, wydaje polecenia załodze. Wszyscy koncentrują się na znalezieniu przyczyny zdarzenia i rozwiązaniu problemu. Czas nieubłaganie ucieka. Mimo wysiłków załogi pół godziny od zdarzenia sytuacja się nie zmienia, a inżynier pokładowy informuje o wyczerpywaniu się paliwa. Pierwszy pilot jest jednak bardzo skupiony na problemie z podwoziem i ignoruje to ostrzeżenie. Dalej próbuje dojść, czy koła zostały w końcu wypuszczone, czy nie. Kilka minut później inżynier znów zwraca uwagę, że kończy się paliwo. Ponownie bez większych reakcji. Minuty biegną i nagle pierwszy silnik gaśnie, a przez maszynę przechodzi kolejny wstrząs. Kapitan jest zaskoczony: jak do tego doszło? Jak to możliwe, że czas uleciał tak szybko? W desperacji pilot opuszcza awaryjny tor powietrzny i kieruje się prosto na płytę lotniska, ale dystans do pasa startowego jest jeszcze za duży. Kiedy kolejne silniki milkną z braku paliwa, samolot traci swoją siłę nośną. Kapitan nadaje przez radio sygnał Mayday i decyduje się na wykonanie lądowania awaryjnego, próbując ominąć osiedla na przedmieściach Portland. Tragedia staje się nieunikniona. Gdyby nie niezwykłe umiejętności pilota, katastrofa mogłaby objąć także gęsto zabudowane osiedla  mieszkalne. Samolot rozbija się o ziemię, zahaczywszy kilka budynków i drzewo. W zbiornikach nie ma paliwa, więc nie dochodzi do pożaru. W przeciwnym razie bilans ofiar byłby o wiele większy. Zginęło dziesięć osób z niemal 200 na pokładzie, wśród nich dwóch członków z załogi – w tym inżynier pokładowy zwracający uwagę na problem z paliwem. Ranne są 24 osoby. Katastrofa stała się bolesną lekcją, która wpłynęła na przyszłość całego bezpieczeństwa lotniczego.

Śledztwo

Od ponad 120 lat, czyli od chwili, kiedy pierwszy samolot wzbił się w powietrze, niewątpliwie dokonaliśmy ogromnego postępu technologicznego. Razem z ewolucją lotnictwa rozwijały się systemy bezpieczeństwa i procedury, by zapewnić niezmiennie wysoki poziom ochrony pasażerów. Od ich bezpieczeństwa, a więc i zaufania, zawsze zależała przyszłość lotnictwa. Najlepiej świadczy o tym katastrofa sterowca LZ 129 Hindenburg w 1937 r., która definitywnie zakończyła karierę sterowców jako pojazdów pasażerskich. Dlatego linie lotnicze zdają sobie sprawę, że inwestycje w bezpieczeństwo przynoszą korzyści nie tylko w kontekście ludzkiego życia, lecz także ich własnej konkurencyjności i stabilności rynkowej.

Po rozbiciu United Airlines 173  powołano komisję, której zadaniem było dogłębne zbadanie sytuacji. Zastanawiano się, co się stało, że sprawny samolot zbliżający się do lądowania ostatecznie uległ rozbiciu. Śledztwo wykazało, że doszło do uszkodzenia elementu, który miał wysunąć podwozie. Jego konstrukcja została jednak tak zaprojektowana, że po uruchomieniu mechanizm grawitacyjnie wyrzucał koła i blokował je w tej pozycji. Podwozie było więc cały czas wysunięte, a kontrolka sygnalizowała awarię. Kapitan podjął decyzję o przerwaniu podejścia do lądowania, co było właściwym postępowaniem w takiej sytuacji. Niestety, szybko pojawił się większy problem – nie mechaniczny, a ludzki. Kapitan tak bardzo skupił się na rozwiązaniu problemu i sprawdzeniu stanu podwozia maszyny, że stracił poczucie czasu. Co gorsza, mimo wielokrotnych ostrzeżeń inżyniera pokładowego nadal był skoncentrowany na rozwiązaniu zadania, pomijając istotne komunikaty o braku paliwa.  Możemy zauważyć, że kapitan UA173 uległ znanemu w psychologii zjawisku –  zawężeniu percepcji, nazywanym również widzeniem tunelowym.

Pojawia się ono najczęściej w wyniku stresu lub zagrożenia życia i prowadzi do zawężenia perspektywy. Katastrofa pod Portland stanowi doskonały przykład wpływu widzenia tunelowego na decyzje podejmowane w kryzysowych sytuacjach. Mimo dużego doświadczenia stres i presja spowodowały, że pilot ograniczył się do rozwiązania aktualnego problemu i kompletnie stracił poczucie czasu. Z podobnym zjawiskiem mamy do czynienia w pracy ratowników, zwłaszcza podczas interwencji – np. blokada emocjonalna na krzyki i traumatyczne obrazy ma ochronić organizm przed stresem. Niestety, w takich sytuacjach myślenie krytyczne może być ograniczone, a decyzje podejmowane pod wpływem impulsów. Komisja badająca katastrofę zauważyła to zjawisko i powiązała je z innymi zdarzeniami lotniczymi, w których również doszło do błędu człowieka. Mimo zadbania o czynniki mechaniczne, procedury i ścisłe przestrzeganie przepisów dopuszczono do tragedii. W kluczowym stopniu wpłynął na to czynnik ludzki, a za najważniejszą przyczynę uznano brak efektywnej komunikacji między załogą samolotu. Między jej członkami dochodziło do napięć, a informacje nie mogły dotrzeć do kapitana. Żeby mieć pełny obraz sytuacji, warto zrozumieć jeszcze tło tej historii. W latach 80. wielu pilotów było dawnymi wojskowymi, zazwyczaj osobami o silnym charakterze, z potężnym doświadczeniem i autorytetem, którego nikt w kokpicie nie odważyłby się kwestionować. Weterani wojenni zasiadali więc za sterami samolotów, będąc panami i władcami wysoko nad ziemią, a pozostali członkowie załogi nie mieli bezpiecznych warunków ani możliwości kwestionowania ich zdania.

Nauka na przyszłość

Po katastrofie w branży lotniczej priorytetem jest nie tylko wyjaśnienie przyczyny, ale przede wszystkim wyciągnięcie wniosków z sytuacji i udoskonalenie przepisów. Procedury nie mają na celu ukarania kogokolwiek, lecz zdobycie nowej wiedzy na podstawie tragicznego zdarzenia. Właśnie w tym duchu po katastrofie lotu 173 wprowadzono innowacje, które stanowią standard do dziś. Jednym z takich rozwiązań jest szkolenie dotyczące efektywnej współpracy załogi CRM (Crew Resource Management). Kładzie ono nacisk na spłaszczenie hierarchii w zespole. Pierwszy pilot pozostaje ważną postacią i to on nadal podejmuje kluczowe decyzje, ale jest zobowiązany wysłuchać wszystkich członków załogi, szczególnie w tematach związanych z bezpieczeństwem. Podstawą stała się również otwarta dyskusja – różnica wieku, doświadczenia czy stażu pracy nie mogła mieć znaczenia w jej trakcie. Podczas szkoleń uczy się młodych ludzi, że mają prawo zadawać pytania, nie zgadzać się, a tych bardziej doświadczonych, że też mogą popełniać błędy, więc muszą wysłuchać młodych. W kwestiach związanych z bezpieczeństwem każdemu przysługuje więc prawo do wypowiedzi i wyrażenia swoich wątpliwości.

Wypracowano również procedurę asertywnej komunikacji o akronimie P.A.C.E. (Probing, Alerting, Challenging, and Emergency warning), co w przełożeniu na język polski można rozwinąć jako: spytaj, ostrzeż, zakwestionuj, reaguj. W sytuacji, w której uważamy, że działania naszej załogi są błędne, pierwszym krokiem jest spytanie, upewnienie się, rozwianie wątpliwości. Jeśli to nie wpłynie na sytuację, ostrzegamy o możliwych konsekwencjach podejmowanego działania. Następnie należy zakwestionować słuszność działań zespołu, a jeśli są ku temu przesłanki, również aktywnie reagować, ratować, zacząć samodzielnie przeciwdziałać. Procedura ta została wdrożona w lotnictwie właśnie po to, żeby wspomóc komunikację i nie dopuścić, by jedna osoba swoimi bezkrytycznymi decyzjami doprowadziła do katastrofy. Cała załoga dostała więc prawo głosu.

Strażackie podwórko

Zimą 2012 r. w kanadyjskiej miejscowości Saint-Sulpice wybuchł pożar w dużym domu jednorodzinnym. Ogniem objęte było poddasze, a pożar rozprzestrzenił się również na część dachu. Dwaj strażacy zostali wyznaczeni do wykonania otworu wentylacyjnego w dachu nad częścią garażową. Ubrani w aparaty ODO, oparli przenośną drabinę o dach i wspólnie wspięli się na jej szczyt, by przystąpić do pracy pilarką. Nagle drabina zaczęła się zsuwać, a obaj strażacy spadli z wysokości niemal 5 m. Materiał filmowy z akcji [3] nie pozostawia wątpliwości – drabina przystawna została postawiona na oblodzonej powierzchni i żaden strażak nie zabezpieczał jej na poziomie parteru. Gdy już dochodzi do wypadku, nagle wokół poszkodowanych zjawia się tłum strażaków. Wtedy już wszyscy dostrzegają sytuację, przybiegają, chcą pomóc. Dla KDR to koszmar, bo ratownicy wycofują się z wyznaczonych pozycji, żeby pomóc swoim kolegom i robi się duże zamieszanie. Najbardziej interesująca jest tu jednak reakcja ratowników przechodzących obok drabiny jeszcze przed wypadkiem – w żaden sposób nie zareagowali na tę nieprawidłowość. Nie widzieli? Bali się? Nie wiedzieli, jak zareagować? Mieli zawężoną percepcję? Nie zareagował nikt, a może nie było nawet potrzeby wykonywać trzech pierwszych punktów z procedury P.A.C.E., lecz trzeba było od razu przejść do czwartego i po prostu przytrzymać drabinę?

 Branża lotnicza bardzo poważnie podchodzi do kwestii bezpieczeństwa, z każdej katastrofy wyciągając wnioski i tworząc procedury, które wdrażane są w liniach lotniczych. Każdy pilot na świecie może się z nimi zapoznać. Jak powiedział kapitan Chesley Sullenberger, który w 2009 r. wylądował Airbusem na rzece Hudson w Nowym Jorku: „Cała wiedza, jaką dysponujemy w lotnictwie, wszystkie punkty regulaminu, wszelkie procedury, które stosujemy, wzięły się stąd, że ktoś gdzieś zginął. (...) dosłownie okupiliśmy krwią lekcje, które musimy zachować dla przyszłych pokoleń w postaci fachowej wiedzy.” [3]

Straż pożarna, ratownictwo ma dużo dłuższą historię od lotnictwa. Nasza służba jest dużo bardziej niebezpieczna, a jednak nie zawsze właściwie wyciągamy wnioski z naszych katastrof. Ile z wypadków być może nigdy nie miałoby miejsca, jeśli strażacy zwracaliby sobie nawzajem uwagę? Gdyby popracowali nad komunikacją? A może nawet dali sobie przyzwolenie na zakwestionowanie zdania KDR? Czy wypadków byłoby mniej, gdybyśmy zgłosili mu (zgodnie z przepisami) nasze wątpliwości co do zagrożeń? Nasze bezpieczeństwo to sprawa nas wszystkich. Moje bezpieczeństwo to także twoja sprawa. Twoje – także moja. Nie bez powodu w straży pracujmy w rotach.

mł. bryg. Marek Wyrozębski jest dowódcą zmiany w JRG 3 Warszawa

 [1] § 68 pkt 5 rozporządzenia ministra spraw wewnętrznych i administracji z dnia 31 sierpnia 2021 r. w sprawie szczegółowych warunków bezpieczeństwa i higieny służby strażaków państwowej straży pożarnej.
[2] § 67 pkt 5 rozporządzenia ministra spraw wewnętrznych i administracji z dnia 31 sierpnia 2021 r. w sprawie szczegółowych warunków bezpieczeństwa i higieny służby strażaków państwowej straży pożarnej.
[3] M. Syed, „Metoda czarnej skrzynki”, Insignis, Kraków 2020.