Zawał serca

Główną przyczyną zgonów w Polsce są choroby układu krążenia. Aż 23% osób umiera z powodu choroby niedokrwiennej serca, w tym w wyniku zawału serca.

Zostałeś wezwany do 55-letniego mężczyzny, który zasłabł na ulicy. Po dotarciu na miejsce widzisz, że siedzi na ławce, jest przytomny, ale uskarża się na silny ból w klatce piersiowej i duszność. Świadkowie twierdzą, że zemdlał, upadł na ziemię i przez kilkanaście sekund był nieprzytomny. Badasz go i widzisz, że jest spocony, blady, oddycha 20/min, a tętno na tętnicy promieniowej jest słabo wyczuwalne, o częstotliwości 45/min. Na twoje pytanie: czy na coś choruje, mężczyzna odpowiada, że od rana ma uczucie słabości, nudności i wymiotuje, dlatego szedł właśnie do swojego lekarza.

1. Jaka prawdopodobna przyczyna mogła spowodować pogorszenie się stanu zdrowia u tego pacjenta?
2. Jakie będzie twoje postępowanie w ramach kwalifikowanej pierwszej pomocy?

Skuteczność leczenia ostrego niedokrwienia serca zależy od czasu, który upłynął od pojawienia się pierwszych objawów do rozpoczęcia leczenia. Już po 20 min od całkowitego zamknięcia tętnicy wieńcowej dochodzi do postępującej martwicy mięśnia sercowego. Korzyści, jakie niesie właściwe rozpoznanie i szybkie wezwanie pomocy, podkreśla twierdzenie: „czas to mięsień”.

Przyczyny

Serce to narząd układu krążenia, pełni funkcję pompy ssąco-tłoczącej. Zbudowane jest z tkanki mięśniowej i łącznotkankowych struktur, które tworzą jego szkielet wraz z zastawkami. Ma cztery jamy: prawy i lewy przedsionek oraz prawą i lewą komorę. W trakcie cyklicznych skurczów i rozkurczów mięśnia sercowego dochodzi do napełniania i opróżniania jam serca. Krew z dużych naczyń żylnych trafia do prawego przedsionka, w którym zostaje zgromadzona, a następnie wtłoczona do prawej komory. Podczas skurczu komory trafia poza serce - do krążenia płucnego, gdzie zostaje utlenowana. Wzbogacona tlenem krew wraca żyłami płucnymi do serca. Trafia do lewego przedsionka i stąd do lewej komory. Podczas jej skurczu opuszcza serce i przemieszcza się do aorty wstępującej. Serce, jak każdy inny narząd, aby mogło prawidłowo funkcjonować, musi otrzymywać ciągłe dostawy tlenu i składników odżywczych, np. glukozy. Za zaopatrywanie mięśnia sercowego w krew odpowiedzialne są naczynia wieńcowe wraz z ich odgałęzieniami, odchodzące od aorty wstępującej. Tętnica wieńcowa lewa dostarcza ją do obszaru lewego przedsionka, lewej komory, części przegrody międzykomorowej, części przedniej komory prawej. Tętnica wieńcowa prawa zaopatruje prawy przedsionek, prawą komorę, tylną część przegrody międzykomorowej oraz tylno-dolną część lewej komory. Przyjmuje się, że w czasie spoczynku przez naczynia wieńcowe przepływa 5% krwi stanowiącej pojemność minutową serca, a mięsień ten zużywa 10% całego zapotrzebowania organizmu na tlen.

Zawał mięśnia sercowego to martwica komórek mięśniowych na określonym obszarze serca, wywołana ostrym, przedłużonym niedokrwieniem. Może obejmować całą grubość mięśnia ­ mówimy wtedy o zawale pełnościennym - lub tylko warstwę podwsierdziową, prowadząc do zawału niepełnościennego. Zwykle dochodzi do niego w wyniku istotnego zmniejszenia lub całkowitego ustania przepływu krwi w naczyniu wieńcowym, a w konsekwencji do ostrego niedokrwienia i martwicy miokardium. Najczęstszą przyczyną zamknięcia tętnicy wieńcowej jest powstanie wewnątrznaczyniowej skrzepliny krwi w miejscu pęknięcia blaszki miażdżycowej. Czasami przyczyna zawału serca związana jest z zaburzeniami równowagi między zapotrzebowaniem serca na tlen a dostarczaniem go przez naczynia wieńcowe. Sytuacje takie mogą mieć miejsce podczas arytmii przebiegających ze zbyt wolną lub zbyt szybką pracą serca, w ciężkiej niedokrwistości, ciężkiej niewydolności oddechowej, hipotensji (wstrząs), w trakcie wyczerpującego wysiłku fizycznego.

Objawy

Najbardziej charakterystycznym objawem, który towarzyszy zawałowi serca, jest ból w klatce piersiowej. Występuje on w około 80% przypadków. Zazwyczaj ma duże natężenie, opisywany jest przez pacjentów jako ściskający, gniotący, czasami piekący. Należy jednak zdawać sobie sprawę, że mogą mieć trudności z opisaniem, z jakim rodzajem bólu mają do czynienia. Osoby, które chorują na chorobę niedokrwienną serca, będą odczuwały ból zawałowy jako silniejszy i trwający dłużej niż zwykle. Przyjmuje się, że ból trwający ponad 20 min związany jest z niedokrwieniem serca spowodowanym zawałem. W wyniku reakcji organizmu na silne dolegliwości bólowe skóra pacjenta może być blada i spocona. Ból najczęściej zlokalizowany jest w okolicy przedsercowej mostka, a jego natężenie nie jest związane z fazą oddychania ani ze zmianą pozycji ciała. Poszkodowany może wskazywać jego miejsce poprzez przyłożenie pięści na mostku. Niektóre osoby mogą odczuwać ból w innych częściach ciała, tzn. będzie on promieniował w kierunku żuchwy, lewego barku lub w dół do lewej ręki. Gdy zawałem objęta jest dolna lub tylna ściana serca, ból może być zlokalizowany w nadbrzuszu lub plecach (okolica międzyłopatkowa) albo do nich promieniować. U tych pacjentów dodatkowo lub jako jedyny objaw mogą pojawić się nudności oraz wymioty. Ostremu zawałowi serca w 40% przypadków oprócz bólu towarzyszy duszność spoczynkowa. Uczucie duszności związane jest z ostrą niewydolnością lewej komory serca. Świadczy o dysfunkcji mięśnia sercowego jako pompy, zmniejszeniu objętości wyrzutowej serca i powoduje spadek przepływu krwi w krążeniu płucnym, a co za tym idzie - niewystarczające zaopatrywanie organizmu w tlen.

W rozległym zawale, w wyniku istotnego zmniejszenia siły skurczu mięśnia sercowego i zmniejszenia objętości wyrzutowej, może dojść do spadku ciśnienia tętniczego krwi. Stan ten nazywamy wstrząsem kardiogennym (spowodowanym niewydolnością serca). U tych chorych dojdzie do sinicy obwodowej i zaniku tętna na tętnicy promieniowej. Kolejnym objawem, który może towarzyszyć zawałowi serca, jest omdlenie lub stan przedomdleniowy, charakteryzujący się uczuciem osłabienia, mroczkami przed oczami, zawrotami głowy. Omdlenia związane są z krótkotrwałym spadkiem ciśnienia skurczowego prowadzącego do zmniejszenia przepływu krwi przez naczynia mózgowe. Ich przyczyną mogą być pojawiające się nagle zaburzenia rytmu serca.

Należy pamiętać, że nie wszystkie objawy muszą występować jednocześnie, aby u pacjenta podejrzewać zawał serca. U ludzi starszych ­ szczególnie kobiet lub osób chorujących na cukrzycę - towarzyszące zawałowi serca dolegliwości bólowe są mniej charakterystyczne bądź nie występują wcale.

Ocena

Podstawową czynnością, od której należy zacząć udzielanie pomocy, jest ocena pacjenta i zebranie wywiadu. Poziom stanu świadomości określamy, używając skali AVPU (alert - przytomny, verbal - reaguje na głos, pain - reaguje na ból, unresponsive - nieprzytomny). Większość pacjentów z zawałem serca będzie przytomna. Ci, u których doszło do niewydolności krążeniowo-oddechowej, z powodu niedotlenienia i obniżonego ciśnienia krwi mogą być nieprzytomni lub kontakt z nimi może być utrudniony. Dalsze badanie prowadzimy według schematu ABC. Rozpoczynamy od oceny drożności dróg oddechowych (airways) i ewentualnego ich udrożnienia. W trakcie oceny układu oddechowego (breathing) zwracamy uwagę na częstotliwość oddechów i towarzyszący im wysiłek oddechowy. Przyspieszony oddech może być spowodowany zwiększonym zapotrzebowaniem organizmu na tlen i próbą wyrównania jego niedoborów. Jeśli u pacjenta doszło do kardiogennego obrzęku płuc w trakcie oddychania, mogą być słyszalne dodatkowe odgłosy, tzw. rzężenia, spowodowane obecnością w pęcherzykach płucnych płynu przesiękowego. Oceniając układ krążenia (circulation), należy zbadać tętno na tętnicy szyjnej oraz tętnicy promieniowej. Niewyczuwalne, słabo wyczuwalne, zanikające tętno na tętnicy promieniowej będzie świadczyło o słabej perfuzji obwodowej lub wstrząsie kardiogennym. Pacjenci z zawałem serca są zagrożeni występowaniem zaburzeń rytmu, dlatego częstotliwość tętna może być przyspieszona lub zwolniona poza fizjologiczne granice 60-100 uderzeń na minutę. Prawidłowy puls powinien być wyczuwalny w regularnych odstępach czasu; mówimy wtedy, że jest miarowy. W przypadku występowania zaburzeń rytmu serca w trakcie badania tętna można wyczuć jego niemiarowość. Pacjenci mogą odczuwać w klatce piersiowej mocne, nieregularne skurcze serca. Określają te dolegliwości jako kołatanie serca.

Wywiad

Do zbierania wywiadu możemy wykorzystać standardowy schemat SAMPLER. Jest to akronim utworzony z pierwszych liter wyrazów odnoszących się do informacji, które należy uzyskać od pacjenta lub świadków zdarzenia. S (signs and symptoms): identyfikacja objawów charakterystycznych dla zawału serca. Dotyczą one zwłaszcza dolegliwości bólowych w klatce piersiowej, umiejscowienia i charakteru bólu, czasu jego trwania. Należy zwrócić uwagę na inne dolegliwości, jak: nudności, wymioty, uczucie osłabienia, zawroty głowy, bladość powłok skórnych. A (allergies): pytanie o reakcje alergiczne. Obecnie wiele osób jest uczulonych na pokarm lub substancje będące składnikiem leków, np. kwas acetylosalicylowy zawarty w aspirynie. A ponieważ aspiryna jest jednym z leków wykorzystywanych w leczeniu zawału serca, należy mieć pewność, że pacjent nie jest na nią uczulony. M (medications): pytanie o przyjmowane leki. Informacja o lekach, które na co dzień przyjmuje pacjent, to wiedza o chorobach, na jakie choruje. Poszkodowani oprócz leków kardiologicznych mogą przyjmować np. insulinę, jeśli chorują na cukrzycę. P (past medical history): pytanie o przeszłość chorobową. Niektórzy od wielu lat leczą się z powodu choroby niedokrwiennej serca czy niewydolności krążenia. Ich wiedza na temat przebiegu własnej choroby może pomóc zidentyfikować przyczynę bólu, nie zawsze jest to bowiem ból pochodzenia sercowego. L (last oral intake): pytanie o czas spożycia ostatniego posiłku. Jeśli w żołądku znajduje się jeszcze pokarm, a u pacjenta wystąpią wymioty, istnieje zwiększone ryzyko ich aspiracji do układu oddechowego. Wiedząc o tym, możemy przygotować się na taką ewentualność. E (events): pytanie o wydarzenia związane z powodem wezwania pomocy medycznej i mające wpływ na stan zdrowia poszkodowanego. Są to ważne pytania mogące wskazać, jakie okoliczności towarzyszyły pogorszeniu się stanu zdrowia. Dolegliwości bólowe mogły pojawić się po wysiłku fizycznym i ustąpić po chwili odpoczynku, pacjent mógł mieć epizod omdlenia lub obudzić się z dyskomfortem w klatce piersiowej. R (risk factors): pytanie o czynniki ryzyka. Prawdopodobieństwo wystąpienia zawału serca jest większe u osób z tzw. grupy ryzyka. Należą do niej osoby: palące tytoń, otyłe, chorujące na nadciśnienie tętnicze, cukrzycę.

Postępowanie

Osoba z podejrzeniem zawału mięśnia sercowego musi jak najszybciej zostać objęta specjalistyczną opieką medyczną i przetransportowana do szpitala. Powinna przyjąć komfortową dla siebie pozycję, która ułatwia oddychanie, najczęściej będzie to pozycja siedząca. Ponadto nie powinna się przemieszczać o własnych siłach, gdyż dodatkowy wysiłek fizyczny może spowodować wzrost obciążenia pracą mięśnia sercowego oraz jego zwiększone zapotrzebowanie na tlen. W tej sytuacji spowoduje to nasilenie niedokrwienia komórek miokardium oraz powiększenie obszaru objętego zawałem.

Pacjenci z przyspieszonym oddechem i zgłaszający duszność powinni otrzymać tlen. Tlenoterapię bierną należy też wdrożyć u osób ze słabą perfuzją obwodową, we wstrząsie i z zaburzeniami świadomości. Ci, którzy po raz pierwszy doświadczają silnego bólu w klatce piersiowej, któremu towarzyszą duszności, osłabienie lub inne dolegliwości, mogą być niespokojni, pobudzeni i przestraszeni. Mają świadomość zagrożenia życia lub poczucie nadchodzącej śmierci. Aby zmniejszyć stres poszkodowanego, należy zapewnić mu wsparcie psychiczne.

Osoby z ostrym zawałem mięśnia sercowego zagrożone są występowaniem zaburzeń rytmu serca, także tych, które prowadzą do zatrzymania akcji serca. Dlatego w trakcie oczekiwania na zespół ratownictwa medycznego należy okresowo kontrolować podstawowe parametry życiowe poszkodowanego i przygotować się na możliwość wystąpienia nagłego zatrzymania krążenia. Jeśli ratownicy mają do dyspozycji zautomatyzowany defibrylator zewnętrzny, powinien on być przygotowany. Jeśli dojdzie do NZK, należy wdrożyć procedurę RKO wraz z użyciem AED.

Przemysław Osiński jest ratownikiem medycznym, magistrem zdrowia publicznego w specjalności medycyna ratunkowa, instruktorem Wojskowego Centrum Kształcenia Medycznego w Łodzi

Podpisy do zdjęć:

Fot 1. Rycina tytułowa przedstawia serce z zaznaczonym obszarem martwicy spowodowanej niedrożnością gałęzi zstępującej lewej tętnicy wieńcowej
Fot 2. Zautomatyzowany defibrylator zewnętrzny

marzec 2017