Triage: priorytety

Współczesne systemy ratownicze są dość dobrze przygotowane do zwalczania zagrożeń o ograniczonej skali oddziaływania. Nowoczesny sprzęt i dobre wyszkolenie pomagają szybko je zlikwidować i uratować zagrożone życie i zdrowie ludzi. Są jednak sytuacje, gdy rozmiar zdarzenia uniemożliwia efektywne działanie służb ratowniczych. 

Nazywa się je poważnymi zdarzeniami, a zgodnie z polską terminologią zdarzeniami masowymi. Ich cechą charakterystyczną jest dysproporcja pomiędzy zapotrzebowaniem na pomoc medyczną a bieżącymi możliwościami jej udzielenia. Mogą mieć przyczyny naturalne albo być powodowane działalnością człowieka. Przykładem tych drugich są wypadki w transporcie drogowym, lotniczym, pożary, katastrofy budowlane czy coraz częstsze zamachy terrorystyczne. Zdarzenia masowe mogą też mieć różny rozmiar. W większości przypadków skala zdarzenia jest ograniczona do kilku poszkodowanych osób. Zdarzenia, w których rannych jest kilkadziesiąt i więcej osób, należą do rzadkości, ale to właśnie wypadki o tak dużej skali stanowią największe wyzwanie dla służb biorących udział w akcji ratowniczej.

Priorytet: ciężko ranni mający szansę na przeżycie

 Naczelną zasadą udzielania pomocy jest to, by uratować jak najwięcej osób, biorąc pod uwagę  ograniczoną liczbę ratowników i sprzętu zgromadzonego na miejscu zdarzenia. W takiej sytuacji zasadne jest udzielenie pomocy w pierwszej kolejności tym poszkodowanym, którzy najbardziej jej potrzebują, a więc tym z obrażeniami bezpośrednio zagrażającymi życiu. Decyzja, komu pierwszemu udzielić pomocy, jest jedną z najtrudniejszych, jakie muszą podjąć  ratownicy. Wśród poszkodowanych mogą być kobiety i dzieci, osoby młode i starsze. Każda z tych osób będzie oczekiwała, że to właśnie ona lub ktoś z jej najbliższej rodziny otrzyma pomoc w pierwszej kolejności. Można powiedzieć, że jest to decyzja mająca wpływ na to, czy dana osoba przeżyje, czy umrze w oczekiwaniu na pomoc.

Koncentrując naszą pomoc na osobach lekko rannych, nie udzielamy jej tym, które jej rzeczywiście potrzebują, a bez której umrą. Już w trakcie I wojny światowej w obliczu masowych strat towarzyszących działaniom militarnym służby medyczne stosowały segregację rannych żołnierzy na grupy w zależności od obrażeń i prognozy przeżycia. Ranni żołnierze byli ewakuowani do polowych punktów opatrunkowych, gdzie lekarz podejmował decyzję co do pilności działań medycznych i dalszej ewakuacji do przyfrontowych szpitali. Żołnierze, którzy  byli ciężko ranni, ale jednocześnie mieli szanse na przeżycie, byli doraźnie zaopatrywani i ewakuowani jako pierwsi. Żołnierzy, których obrażenia i stan zdrowia wskazywał, że umrą, zanim dotrą do przyfrontowego szpitala, nie ewakuowano i pozostawiano ich na miejscu. Należy pamiętać, że możliwości szybkiego transportu były wówczas znacznie ograniczone z powodu braku odpowiedniej liczby noszowych i odpowiednich środków transportu. Oczekiwanie na ewakuację, jak i sama ewakuacja mogły trwać nawet kilka godzin. Lekko ranni żołnierze byli opatrywani i pozostawali na froncie, aby dalej wykonywać swoje zadania.

Wprowadzenie segregacji medycznej przypisuje się francuskiemu chirurgowi D.J. Larreyowi, który już w czasach napoleońskich rozpowszechnił podział rannych na kategorie różniące się pierwszeństwem udzielania pomocy medycznej. Czynność tę określano jako triage (z francuskiego - segregacja). Zasady triage’u ewoluowały przez dziesięciolecia i obecnie wykorzystywanych jest  kilka jego odmian.  

Kategorie pilności

Najczęściej poszkodowani dzieleni są na cztery kategorie pilności, a więc kolejności udzielania pomocy medycznej. Natychmiastowa - dla poszkodowanych z obrażeniami ciała, które w krótkim czasie doprowadzą do śmierci, a więc będących w stanie bezpośredniego zagrożenia życia. Osoby te powinny otrzymać pomoc w pierwszej kolejności i zostać oznaczone kolorem czerwonym. Pilna - dla poszkodowanych z obrażeniami, których leczenie może zostać odłożone na pewien czas, a więc w chwili badania nie występuje bezpośrednie zagrożenie życia. Osoby te powinny otrzymać pomoc w drugiej kolejności i zostać oznaczone kolorem żółtym. Odroczona - dla poszkodowanych z lekkimi obrażeniami, których życie ani zdrowie nie jest zagrożone nawet podczas długiego oczekiwania na pomoc. Osoby te powinny otrzymać pomoc w trzeciej kolejności i zostać oznaczone kolorem zielonym. Martwi - dla poszkodowanych, u których stwierdzono brak czynności życiowych. U osób tych nie podejmuje się prób ratowania, odstępując od resuscytacji krążeniowo-oddechowej. Osoby te powinny zostać oznaczone kolorem czarnym.

 Segregacja poszkodowanych jest więc procesem wyznaczania priorytetów leczniczo-transportowych realizowanym w zdarzeniach mnogich i masowych. Segregacja prowadzona niezwłocznie po przybyciu na miejsce zdarzenia podmiotu ratowniczego zwana jest segregacją pierwotną (wstępną). Po wdrożeniu medycznych czynności ratunkowych wobec osób poszkodowanych z grupy o najwyższym priorytecie (czerwonej) należy przejść do drugiego etap triage’u, zwanego segregacją wtórną, czyli ponownej oceny poszkodowanych. Najczęściej segregacja wtórna jest wykonywana już przez personel medyczny, po przeprowadzeniu szybkiego badania urazowego, lecz w przypadku dużej liczby poszkodowanych i niewystarczającej liczebności personelu medycznego mogą ją przeprowadzić ratownicy straży pożarnej.

System START

Jedną z najbardziej rozpowszechnionych metod segregacji medycznej jest system START, stworzony w 1983 r. w Stanach Zjednoczonych dla ratownictwa przedszpitalnego. Nazwa START to akronim stworzony ze słów simple triage and rapid treatment, czyli prosta segregacja i szybkie leczenie. Jego głównym celem jest zidentyfikowanie tych rannych, których stan zdrowia można określić jako krytyczny, wymagający natychmiastowego leczenia. Aby maksymalnie uprościć i skrócić badanie poszkodowanego, w ocenie bierze się pod uwagę trzy parametry: częstość oddechu, obecność tętna na tętnicy promieniowej oraz stan świadomości. Są to kryteria fizjologiczne i tylko one powinny być uwzględniane podczas tej oceny. Zarówno widoczne obrażenia anatomiczne, jak i mechanizm urazu nie są wykorzystywane w tej  metodzie segregacji. Głównym zadaniem ratownika wykonującego triage nie jest określenie przyczyny krytycznego stanu poszkodowanego, a rozpoznanie go. Oczywiście pewne czynności ratownicze będą wpisane w schemat segregacji medycznej, ale tylko te zgodne z filozofią metody START, czyli szybkie i skuteczne w warunkach przedszpitalnych. Będą to: udrażnianie dróg oddechowych i tamowanie krwotoków zewnętrznych.

START dzieli poszkodowanych na cztery kategorie: czerwona (natychmiastowa), żółta (pilna), zielona (odroczona), czarna (martwi). Ratownik wyznaczony do przeprowadzenia segregacji medycznej w pierwszej kolejności nakazuje opuszczenie miejsca zdarzenia tym rannym, którzy mogą chodzić i kieruje ich w bezpieczne miejsce. Polecenie musi być proste i zrozumiałe: „Te osoby, które mogą chodzić proszę wstać i podejść do mnie”. W tym momencie poszkodowani, którzy zrozumieli polecenie i bez trudu idą do wyznaczonego miejsca, prawdopodobnie nie odnieśli żadnych obrażeń lub są one minimalne. Ta grupa zostaje określona jako „ranni chodzący” i otrzymuje priorytet pomocy odroczonej (kategoria zielona). Osoby te zostaną dokładnie ocenione według kryteriów trzech parametrów fizjologicznych dopiero, gdy na miejscu zdarzenia pojawi się odpowiednia liczba ratowników. Na tym etapie grupa „rannych chodzących” powinna być zgromadzona w bezpiecznym miejscu i jeśli to możliwe, obserwowana przez ratowników. Należy mieć świadomość, że w tej grupie mogą znajdować się poszkodowani, których stan zdrowia jest poważniejszy, niż wynikałoby to z faktu możliwości samodzielnego chodzenia lub w krótkim czasie pogorszył się.

W pragmatyce działań ratowniczych podczas zdarzenia masowego takie oddzielenie osób potencjalnie lekko rannych od pozostałych poszkodowanych ma na celu pozostawienie na miejscu zdarzenia mniejszej liczby poszkodowanych i tylko tych z poważniejszymi obrażeniami ciała. To ci poszkodowani zostaną jako pierwsi poddani pełnemu schematowi segregacji, opartemu na ocenie trzech parametrów: oddechu, tętna i stanu świadomości. Pozostali zostaną ocenieni na samym końcu. W praktyce działań ratowniczych oddzielenie grupy lekko rannych chodzących od pozostałych poszkodowanych może być utrudnione. Po pierwsze: hałas na miejscu zdarzenia może uniemożliwić przekazywanie komunikatów głosowych. Po drugie: niektóre osoby będą chciały pozostać na miejscu zdarzenia, aby zaopiekować się rannym członkiem swojej rodziny czy kolegą. Po trzecie: część osób, które same uczestniczyły w wypadku lub były jego świadkami, podejmuje działania z zakresu pierwszej pomocy i kontynuuje je nawet po przybyciu służb ratowniczych. Wśród nich mogą być osoby mające odpowiednią wiedzę i umiejętności przydatne w takich sytuacjach. W tej fazie działań, o ile środowisko, w którym przebywają, nie stwarza dla nich bezpośredniego zagrożenia, osoby te mogą pomagać w działaniach ratowniczych, gdyż będzie to lepsze niż pozostawienie poszkodowanych bez żadnej opieki.

Ocena parametrów życiowych

Badanie parametrów życiowych rozpoczynamy od oceny oddechu. Jeśli wydaje się, że poszkodowany nie oddycha, udrażniamy jego  drogi oddechowe i oceniamy oddech. Jeśli po odzyskaniu drożności pojawia się oddech, kwalifikujemy go do grupy czerwonej ze względu na brak możliwości samodzielnego utrzymania drożności. Jeżeli mimo drożności dróg oddechowych nie oddycha, kwalifikujemy go do grupy czarnej, jako nie do uratowania w warunkach zdarzenia masowego. Wszyscy poszkodowani, którzy oddychają  ponad 30 razy na minutę, są kwalifikowani do grupy czerwonej. Metoda START traktuje występowanie przyspieszonego oddechu jako objaw sugerujący występowanie  obrażeń klatki piersiowej lub wstrząsu. Oceniając oddech, wykorzystujemy zasadę: patrz, słuchaj, wyczuj. Drogi oddechowe w trakcie oceny powinny być drożne. W warunkach nocnych przy braku oświetlenia zewnętrznego będziemy koncentrowali się na technice preferującej wyczucie oddechu. Zbliżamy swój policzek na odległość około 5 cm do ust poszkodowanego, aby poczuć strumień wydychanego powietrza, możemy również położyć dłoń na klatce piersiowej, próbując wyczuć jej unoszenie się i opadanie. Jeśli podczas oceny zauważyliśmy problemy z samodzielnym utrzymaniem drożności dróg oddechowych, poszkodowany powinien zostać zakwalifikowany do grupy czerwonej, a drożność zabezpieczona prostymi metodami. W praktyce będzie to ułożenie poszkodowanego na boku.

U poszkodowanych, którzy oddychają z częstością poniżej 30 razy na minutę, należy rozszerzyć badanie o ocenę tętna na tętnicy promieniowej lub nawrotu kapilarnego. Jeśli u poszkodowanego tętno obwodowe jest niewyczuwalne lub nawrót kapilarny jest wydłużony o ponad 2 s, kwalifikujemy go do grupy czerwonej. Ocena ma na celu stwierdzenie objawów centralizacji krążenia u poszkodowanych we wstrząsie zdekompensowanym. Z praktycznego punktu widzenia preferowaną metodą oceny niewydolności układu krążenia powinno być badanie tętna obwodowego na tętnicy promieniowej, przy założeniu, że ratownik był szkolony w używaniu tej techniki. W zależności od umiejętności ratownika czas trwania tego badania nie powinien przekroczyć 5-10 s. Ocena tętna powinna być wykonana na kończynie nieuszkodzonej lub najmniej uszkodzonej. Obecnie przyjmuje się, że w przeciwieństwie do oceny tętna badanie nawrotu kapilarnego może być utrudnione lub niemiarodajne ze względu na wiele czynników, takich jak m.in. pora nocna, zabrudzone dłonie, pokrycie paznokci lakierem, niska temperatura otoczenia czy leki przyjmowane przez pacjenta. Z tego powodu w ratownictwie medycznym ocena nawrotu kapilarnego jest raczej badaniem uzupełniającym (dodatkowym).

Jeśli ratownik nie był szkolony w badaniu tętna na tętnicy promieniowej, może zbadać nawrót kapilarny. Badanie polega na uciśnięciu przez 5 s paznokcia w celu usunięcia krwi z drobnych naczyń włosowatych i obserwowaniu po zwolnieniu ucisku powrotu krwi do naczyń. Skóra pod paznokciem powinna najpierw zblednąć w miejscu ucisku, a następnie zaróżowić się w czasie do 2 s. Wydłużenie czasu powrotu kapilarnego o ponad 2 s świadczy o zaburzeniu obwodowego przepływu krwi. Każdy pacjent urazowy, u którego stwierdzono brak tętna na obwodzie lub wydłużony nawrót kapilarny, prawdopodobnie jest we wstrząsie z powodu wewnętrznego lub zewnętrznego krwawienia. Ratownik w takiej sytuacji powinien poszukiwać oznak zewnętrznego krwawienia i postarać się je zatamować, stosując ucisk bezpośredni na ranę lub opaskę zaciskową.

Jeżeli poszkodowany oddycha mniej niż 30 razy na minutę i ma tętno wyczuwalne na tętnicy promieniowej, należy przejść do dalszego etapu oceny i zbadać stan świadomości, wydając mu proste polecenie, takie jak „Spróbuj podnieść rękę”. Jeśli dana osoba nie spełnia prostych poleceń lub jest nieprzytomna, należy ją zakwalifikować do  grupy czerwonej.  W praktyce wszelkie zaburzenia stanu świadomości będą traktowane jako potencjalnie spowodowane zaburzeniami krążenia mózgowego z powodu wstrząsu, niedotlenieniem lub obrażeniami czaszkowo-mózgowymi w wyniku urazu. Jeśli poszkodowany jest przytomny, spełnia proste polecenia, ma wyczuwalne tętno obwodowe i oddycha mniej niż 30 razy na minutę, ale nie może chodzić, należy go zakwalifikować do grupy żółtej, czyli mającej drugi priorytet leczniczo-transportowy.

Całe badanie oraz wykonanie niezbędnych czynności ratujących życie według schematu START powinno trwać dla jednego poszkodowanego nie dłużej niż 30-60 s. Zakładając, że na miejscu znajduje się 20 poszkodowanych, a segregację wykonuje jeden ratownik, czas potrzebny do oceny wszystkich osób wynosi od 10 do 20 min. To bardzo długo, dlatego gdy to tylko możliwe, procedury triage’u powinny być realizowane przez dwóch
i więcej ratowników jednocześnie.

Trzeba mieć świadomość, że po przeprowadzeniu wstępnej segregacji stan zdrowia poszkodowanych może w krótkim czasie ulec zmianie. Może dojść do sytuacji, w której stan poszkodowanego zakwalifikowanego do grupy żółtej zbyt długo oczekującego na pomoc i transport do szpitala pogorszy się i będzie on wymagał natychmiastowej interwencji medycznej. Przeprowadzona w tym momencie powtórna segregacja (re-triage) pozwoli wyznaczyć dla tych osób nowy priorytet leczniczo-transportowy i zakwalifikować je do kategorii czerwonej.

 System START nie jest idealną metodą segregacji, ale ma trzy ważne zalety. Po pierwsze: jest dobrze znany i rozpowszechniony na całym świecie, wśród wszystkich służ ratowniczych. Dzięki temu poszkodowani w ramach danego zdarzenia są oceniani według jednolitych zasad, co pozwala uniknąć under-triage’u i over-triage’u. Po drugie: schemat segregacji i niezbędne umiejętności są na tyle proste, że mogą być wykorzystywane przez osoby bez wykształcenia medycznego, po krótkim przeszkoleniu. Po trzecie: jasno określone kryteria nie pozwalają na dowolną interpretację wyników badania.

Pomyłki się zdarzają

 Jakiego systemu segregacji byśmy jednak nie użyli, nie unikniemy pewnych pomyłek. W czasie segregacji nierzadko dochodzi do tzw. over-triage’u lub under-triage’u. Over-triage, czyli zawyżanie, to sytuacja, gdy kwalifikujemy do grupy wyższej te osoby, które
w rzeczywistości nie spełniają jej kryteriów. Oznacza to, że zamiast do grupy żółtej poszkodowany jest kwalifikowany do grupy czerwonej. W takim przypadku może okazać się, że zamiast pięciu poszkodowanych, którzy rzeczywiście wymagają natychmiastowej pomocy, w grupie czerwonej znajduje się ich dziesięciu. Powoduje to skierowanie pomocy w pierwszej kolejności również do tych rannych, którzy nie potrzebują jej w tym momencie. Analogicznie zjawisko under-triage, czyli zaniżanie, to sytuacja, gdy kwalifikujemy do grupy niższej te osoby, które powinny otrzymać wyższy priorytet. Tak więc poszkodowany, który powinien być zakwalifikowany do grupy czerwonej, zostaje zaszeregowany do grupy żółtej. Zjawisko niedoszacowania i przeszacowania w ramach różnych kategorii pilności może wynikać z przeprowadzenia błędnej oceny rzeczywistych parametrów życiowych lub ich zmiany na skutek stresu, wysiłku czy dolegliwości bólowych.

JumpSTART

System START jest dobrym narzędziem do przeprowadzenia segregacji medycznej, ale jego wykorzystanie ze względu na sztywne kryteria fizjologiczne ogranicza się do osób dorosłych
i starszych dzieci. Użycie go do segregacji dzieci młodszych, których fizjologiczne parametry życiowe znacznie odbiegają od  tych przyjętych u osób dorosłych, mogłoby spowodować błędne przyporządkowanie do wyższej grupy pilności, czyli doprowadzić do over-triage’u. Biorąc to pod uwagę, doktor Lou Romig w 1995 r. stworzyła system segregacji JumpSTART, przeznaczony dla dzieci od 1. do 8. roku życia. Od tego czasu JumpSTART  został rozpowszechniony na terenie Stanów Zjednoczonych i w wielu innych krajach oraz przeszedł pewne modyfikacje.

Z praktycznego punktu widzenia przyjmuje się,  że jeśli poszkodowany wygląda na dziecko, należy użyć metody JumpSTART, jeśli zaś wygląda na nastolatka - metody START. Pediatryczny triage uwzględnia wiele czynników typowych dla wieku dziecięcego: najmniejsze dzieci nie mają zdolności chodzenia oraz werbalnego komunikowania się,  niektóre dzieci będą trzymane przez rodziców na rękach, częstość oddechów powyżej 30 na minutę może być normą fizjologiczną w danej grupie wiekowej, brak oddechu w trakcie badania nie zawsze oznacza zatrzymanie akcji serca.

Ratownik wyznaczony do przeprowadzenia segregacji medycznej w pierwszej kolejności nakazuje opuszczenie miejsca zdarzenia tym rannym, którzy mogą chodzić i kieruje ich w bezpieczne miejsce. Dorośli i dzieci, którzy mogą chodzić, zaliczeni są do grupy „ranni chodzący” z nadanym tymczasowym priorytetem odroczonym (grupa zielona). Te dzieci, które były przenoszone na rękach przez rodziców, powinny zostać poddane segregacji wtórnej z grupy zielonej jako pierwsze spośród wszystkich dorosłych i dzieci.

Badanie  pozostałych poszkodowanych rozpoczynamy od oceny oddechu. Jeśli wydaje się, że dziecko nie oddycha, udrażniamy jego drogi oddechowe i oceniamy oddech. Jeśli po odzyskaniu drożności pojawia się oddech, kwalifikujemy je do grupy czerwonej ze względu na brak możliwości samodzielnego utrzymania drożności. Jeśli mimo drożności dróg oddechowych nie oddycha, oceniamy obecność tętna na dużej tętnicy (u dzieci powyżej roku życia na tętnicy szyjnej) przez 10 s. Jeśli tętno jest niewyczuwalne, kwalifikujemy je do grupy czarnej jako nie do uratowania w warunkach zdarzenia masowego. Jeśli tętno jest wyczuwalne, rozpoczynamy od wykonania 5 oddechów ratowniczych i oceniamy, czy poszkodowany zaczął samodzielnie oddychać. W sytuacji, gdy nadal występuje bezdech, kwalifikujemy je do grupy czarnej, jako nie do uratowania w warunkach zdarzenia masowego. Jeśli zacznie oddychać, kwalifikujemy je do grupy czerwonej. Wszystkie dzieci. które oddychają mniej niż 15 i więcej niż 45 razy na minutę, są kwalifikowane do grupy czerwonej. Wprowadzenie dolnego kryterium częstości oddechu pozwala zidentyfikować te dzieci, których oddech jest niewydolny np. z powodu urazu głowy, niedotlenienia lub skrajnego etapu wstrząsu. Jeśli częstość oddechu mieści się w założonej normie, czyli od 15 do 45 razy na minutę, należy rozszerzyć badanie o ocenę tętna na tętnicy promieniowej.

Kiedy tętno obwodowe jest niewyczuwalne, dziecko kwalifikujemy do grupy czerwonej. Jeśli jest wyczuwalne, rozszerzamy badanie o ocenę stanu świadomości, wykorzystując skalę AVPU (alert, verbal, pain, unresponsive), gdzie: A to przytomny, V - reagujący na głos, P - reagujący na ból, U - niereagujący na żadne bodźce. Jeśli dziecko podczas oceny nie reaguje na bodziec bólowy, czyli jest nieprzytomne, kwalifikujemy je do grupy czerwonej. Do grupy czerwonej powinny również zostać zaliczone te dzieci, które w odpowiedzi na impuls bólowy manifestują patologiczną reakcję, czyli zgięcie kończyn górnych (odkorowanie) lub wyprost kończyn górnych (odmóżdżenie). Objawy te świadczą o poważnym uszkodzeniu mózgu. Jeśli dziecko jest przytomne, reaguje na głos ratownika, prawidłowo reaguje na bodziec bólowy (lokalizuje miejsce bólu, ucieka od impulsu bólowego), powinno zostać zakwalifikowane do grupy żółtej.

Posługując się algorytmem JumpSTART w trakcie oceny, należy zwrócić szczególną uwagę na dzieci, które są za małe, żeby samodzielnie chodzić lub z powodu choroby lub wcześniejszych urazów mają upośledzony narząd ruchu. Jeśli dziecko nie chodzi z powyższych powodów, powinno zostać przebadane według całego schematu JumpSTART i przyporządkowane do grupy czerwonej, gdy spełnia takie kryteria. Jeśli spełnia kryteria grupy żółtej, ale widoczne są istotne zewnętrzne obrażenia ciała, należy podwyższyć priorytet, nadając mu kolor czerwony. W przypadku tej szczególnej grupy dzieci, aby wykryć istotne obrażenia ciała, należy wykonać szybkie badanie urazowe. Takie obrażenia, jak głębokie rany penetrujące, silnie krwawiące rany, amputacje, oparzenia, są na pewno wskazaniem do zmiany kategorii z żółtej na czerwoną.

Opaska czy karta?

W trakcie wykonywania segregacji medycznej każdy poszkodowany powinien zostać oznaczony zgodnie z kolorem nadanego mu priorytetu. Do oznaczenia wykorzystuje się zestawy kart segregacyjnych (fot. 1) lub opasek (fot. 2) o odpowiednim kolorze. Oba te rozwiązania mają wady i zalety.

Opaskę segregacyjną zakłada się na ramię poszkodowanego. To dość łatwe, ponieważ są samozaciskowe. Ich odblaskowa powierzchnia ułatwia identyfikację poszkodowanych w porze nocnej po oświetleniu sztucznym światłem. Wadą tego systemu jest konieczność posiadania dużej liczby opasek o różnych kategoriach, możliwość przypadkowego zsunięcia się opaski z ręki oraz mały rozmiar, co utrudnia identyfikację poszkodowanych z większej odległości.

Innym rozwiązaniem jest karta segregacyjna zakładana na szyję poszkodowanego za pomocą gumowej opaski. W Polsce w użyciu rozpowszechniona jest karta segregacyjna, której wzór został przedstawiony jako załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów z 27 czerwca 2012 r. w sprawie warunków i sposobu przygotowania oraz wykorzystania podmiotów leczniczych na potrzeby obronne państwa oraz właściwości organów w tych sprawach (DzU poz. 741). Rozporządzenie określa ją jako kartę ewakuacyjną ze znakami kwalifikacji rannych i chorych. Ma ona postać arkusza papieru podzielonego na cztery części i złożonego w jeden folder. Karta jest zaprojektowana w taki sposób, że po złożeniu na wierzchu folderu możemy uwidocznić stronę z odpowiednim kolorem. Tak przygotowaną kartę wsuwa się do przezroczystego etui i zawiesza na szyi poszkodowanego.

Zaletą takiej karty jest jej duży rozmiar, a więc dobra widoczność z dużej odległości oraz sposób mocowania zapobiegający przypadkowemu zagubieniu. Przy przeprowadzaniu re-triage’u  i zmianie priorytetu do powtórnego oznaczenia poszkodowanego wykorzystujemy tę samą kartę, zmieniając jedynie układ stron - pozostawiamy na wierzchu tę z aktualnym kolorem pilności.

Karta zawiera ponadto miejsce na wpisanie i zaznaczenie istotnych informacji o stanie zdrowia poszkodowanego, które należy uzupełnić po wykonaniu segregacji wtórnej, szybkiego badania urazowego czy wdrożeniu niektórych czynności ratunkowych. Ma pole danych osobowych - niezbędne do identyfikacji poszkodowanego w trakcie przekazywania, transportu i leczenia szpitalnego. W polu układu oddechowego i układu krążenia można wpisać podstawowe parametry życiowe i wykonane czynności. Jest także pole dotyczące występowania skażenia i wykonania dekontaminacji, pole z diagramem obrażeń, na który nanosimy stwierdzone w badaniu urazy, pole dotyczące zastosowanych leków, ich dawek i czasu ich podania oraz pole oceny ciężkości urazu, na którą składa się głębokość śpiączki według metody Glasgow, częstość oddechu, wartość skurczowego ciśnienia tętniczego. Główną zaletą tego systemu jest możliwość  wykorzystywania jednej karty u tego samego poszkodowanego - od momentu segregacji pierwotnej poprzez segregację wtórną i podczas dalszej opieki realizowanej na różnych poziomach: kwalifikowanej pierwszej pomocy (ratownicy PSP), medycznych czynności ratunkowych (ratownicy medyczni ZRM) i specjalistycznych procedur medycznych (personel szpitala).

Przemysław Osiński jest ratownikiem medycznym, magistrem zdrowia publicznego
w specjalności medycyna ratunkowa, wykładowcą Wojskowego Centrum Kształcenia Medycznego w Łodzi

fot. i rys.  Przemysław Osiński

styczeń 2018