Triage - dylematy (cz. 2)

O definicjach zdarzenia mnogiego i masowego pisałem w pierwszej części artykułu. Tym razem skupimy się na praktycznych aspektach segregacji, odwołując się także do pewnych mitów krążących wokół niej.

Pierwszy przybyły na miejsce zdarzenia kierownik/dowódca podmiotu ratowniczego (PSP, OSP, GOPR, WOPR czy PCK) po wykonaniu rozpoznania i przeprowadzeniu segregacji poszkodowanych (przez triage officera) dokonuje kwalifikacji zdarzenia. Nie jest to działanie intuicyjne - wynika z oceny sytuacji z uwzględnieniem wytycznych na danym etapie akcji ratowniczej.

Wykorzystywany w Polsce schemat START ma pomóc w ustaleniu kolejności udzielania pomocy oraz transportowania do podmiotów leczniczych (głównie szpitalnych oddziałów ratunkowych i centrów urazowych). Niektórzy uznają, że narusza to zagwarantowane w Konstytucji prawo do równego traktowania w odniesieniu do poszkodowanych. Taka argumentacja wynika jedynie z niezrozumienia założeń segregacji, która ma pomóc w uratowaniu jak największej liczby poszkodowanych. Nie bez przyczyny w przywołanych wcześniej publikacjach wyznaczanie kolejności udzielania pomocy w zdarzeniach masowych jest określane jako kompromis między zapotrzebowaniem na tę pomoc, a możliwościami podmiotów ratowniczych. Podobnie jest dziś chociażby w przypadku wyznaczania kolejności przyjęć w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym.

Priorytet rozumiany jest jako kolejność ratownia:

• Priorytet I - pomoc natychmiastowa
• Priorytet II - pomoc pilna
• Priorytet III - pomoc opóźniona
• Priotytet IV - poszkodowani prawdopodobnie nie do uratowania w warunkach katastrofy

Można spotkać się w pewnymi mitami dotyczącymi segregacji:

1. Maksymalny czas oceny poszkodowanego to 30 s. Należy zaprzeczyć, ponieważ podany czas jest orientacyjny, uśredniony dla modelu segregacji według schematu START. W innych systemach segregacji czas wykonania będzie odpowiednio dostosowany, np. w schemacie segregacyjnym Sacco Triage Methodbędzie wynosił ok. 45 s. a w schemacie Care Flight triage - ok. 15 s. Czas oceny poszkodowanego triage officer może skrócić lub wydłużyć, jeśli zajdzie taka potrzeba, np. w przypadku krwotoku z kończyny ocena wydłuży się o czas zakładania opaski uciskowej, natomiast gdy poszkodowany nie będzie miał oddechu, czas oceny według START wyniesie ok. 20 s.
2. Triage officer powinien dysponować: rękawiczkami, materiałami do notowania, taśmami czy kartonikami segregacyjnymi itp.). Otóż wymaga wyjaśnienia, że triage officer jest pierwszą osobą, która dociera do poszkodowanego, dlatego powinien posiadać jeszcze:
   • zestaw do udrażniania dróg oddechowych (np. rurki ustno-gardłowe), gdyż może spotkać się niemożliwością ułożenia poszkodowanego w pozycji bocznej, np. w autobusie,
   • urządzenia czy materiały do szybkiego tamowania krwotoków (np. stazy taktyczne), gdyż po nadaniu priorytetu przez triage officera przez kolejne minuty akcji ratowniczej poszkodowany będzie oczekiwał na ratowników,
   • maseczki jednorazowe (foliowe lub typu pocket mask) albo worek samorozprężalny do prowadzenia oddechów wstępnych przy ocenie według JumpSTART.
3. Triage officer to funkcja wyłącznie dla jednego ratownika. To kolejne błędne założenie, szczególnie gdy istnieje możliwość podzielenia terenu działań na wyraźne odcinki. Niemniej jednak należy wziąć pod uwagę, że istnieje ryzyko nakładania się obliczeń liczby poszkodowanych, gdy do realizacji triage`u wyznaczonych jest kilka osób. Także w re-triage’u (ponownej segregacji) konieczne jest dokładne monitorowanie liczby poszkodowanych w poszczególnych grupach. Rzetelna informacja jest niezbędna do określenia:
   • aktualnego zapotrzebowania na siły i środki w danej fazie działań ratowniczych,
   • sprawnego prowadzenia transportu poszkodowanych z miejsca zdarzenia,
   • kwalifikacji zdarzenia jako mnogiego czy masowego, co determinuje realizację danej koncepcji działań ratowniczych.

Polepszyć dobre

Priorytet III - oznaczany kolorem zielonym odnosi się do poszkodowanych mogących chodzić. Przedstawiciele środowiska pożarniczego interpretują jednak to określenie zbyt dosłownie. To prowadzi często do podważania jego zasadności i do kolejnych nieuzasadnionych modyfikacji.

Jeśli określonemu poszkodowanemu zostanie przydzielony priorytet III, nie oznacza to, że jego stan jest dobry, a jedynie że dana osoba może przemieścić się do wskazanego przez ratowników miejsca. Niekiedy poszkodowani, którym nadano priorytet III są nazywani Walking Wounded czyli „chodzący ranni” (za US Dept. Health & Human Services). Jednym z zadań służb ratowniczych działających w miejscu zdarzenia z dużą liczbą poszkodowanych jest uporządkowanie terenu akcji. Oznacza to, że na tym początkowym etapie działań ratowniczych wszystkie osoby mogące się poruszać powinny udać się na polecenie ratowników we wskazane miejsce. Chaos panujący w miejscu zdarzenia dzięki tego typu działaniom zostaje stopniowo opanowany. Warto wyraźnie zaznaczyć - przypisywanie priorytetu III (zielonego) ma jedynie charakter porządkowy.

Wielokrotna segregacja, czyli re-triage

Zgodnie z definicjami zawartymi w rozporządzeniu w sprawie szczegółowych zasad organizacji KSRG segregację realizuje podmiot ratowniczy niezwłocznie po przybyciu na miejsce zdarzenia. Ratownik wyznaczony do wykonania segregacji (triage officer) w dobranej do rodzaju zdarzenia strategii segregacji realizuje nadawanie priorytetów leczniczo-transportowych poszkodowanym. Po wykonanej segregacji następuje zestawienie liczby poszkodowanych w poszczególnych grupach priorytetów z możliwościami podmiotów ratowniczych przybyłych na miejsce zdarzenia w tym etapie działań. To zestawienie daje KDR możliwość ustalenia charakteru zdarzenia. Po wykonaniu segregacji (triage) przez triage officera i zdaniu raportu KDR następuje powtórne wykonanie segregacji w zakresie działań KSRG). Powtarzanie segregacji nazywane jest re-triage. Stan poszkodowanych może się pogorszyć na skutek odniesionych obrażeń lub niekiedy polepszyć - ze względu na wdrożone postępowanie ratownicze. Szczególnie należy zwrócić uwagę na poszkodowanych, którzy zostali zakwalifikowani do grupy o priorytecie III. Osoba samodzielnie poruszająca się robi wrażenie zdrowej. Możliwe jest jednak, że mechanizmy kompensacyjne jej organizmu są w stanie przeciwdziałać skutkom doznanych obrażeń. To zjawisko czasowe i stan takiego poszkodowanego może w różnym czasie ulec zmianie. Wraz ze zmianą liczby poszkodowanych w poszczególnych grupach, jak i przybywaniem na miejsce zdarzenia podmiotów ratowniczych charakter zdarzenia może ulec zmianie. Segregacja poszkodowanych w zdarzeniu z dużą ilością poszkodowanych powinna być zatem procesem powtarzalnym, niezależnie od tego, czy jest to segregacja pierwotna, czy wtórna.

Paradoksy

Możliwe jest wystąpienie paradoksów w segregacji poszkodowanych. Występują one z wielu przyczyn, m.in. nieaktualizowanych i nieścisłych aktów prawnych oraz niespójności tych aktów z wiedzą medyczną, jak i potencjałem podmiotów ratowniczych, a szczególnie KSRG.

Przykład 1: W wypadku drogowym poszkodowanych zostało sześć osób. Do miejsca wezwania docierają dwa zastępy wyposażone w dwa zestawy R-1. W wyniku segregacji (triage) wszyscy poszkodowani zostają zakwalifikowani do grupy IV, oznaczanej kolorem czarnym - nie oddychają po udrożnieniu dróg oddechowych.

W tym przypadku nie można zakwalifikować zdarzenia jako masowe w kontekście wskazanego rozporządzenia i zastosowania schematu START. Nie ma bowiem poszkodowanych w grupie pomocy natychmiastowej (priorytet I - czerwony). Jeśli dokonamy próby przeniesienia definicji zawartych w rozporządzeniu na grunt opisanego stanu faktycznego:

• dla klasyfikacji według zmodyfikowanego START - zdarzenie zostanie sklasyfikowane jako mnogie, gdyż wszyscy poszkodowani bez oddechu otrzymują priorytet II.
• dla klasyfikacji według oryginalnego START - brak jednoznacznych kryteriów klasyfikacji.

W obu powyższych koncepcjach logiczne jest uznanie, że wszyscy poszkodowani bez oddechu po udrożnieniu dróg oddechowych są w stanie bezpośredniego zagrożenia życia i wymagają pomocy natychmiastowej (priorytet I).

Przykład 2: W wypadku drogowym jest siedmiu poszkodowanych. Do miejsca wezwania docierają dwa zastępy wyposażone w dwa zestawy R-1. W wyniku przeprowadzonej segregacji nadano priorytet II czterem poszkodowanym oraz IV trzem poszkodowanym bez oddechu po udrożnieniu dróg oddechowych.

Jak w przykładzie pierwszym kwalifikacja zdarzenia będzie kluczyła pomiędzy zdarzeniem mnogim a masowym. Matematycznie klasyfikacja poszkodowanych wg. zmodyfikowanego i oryginalnego START jak i klasyfikacja zgodnie z definicją ujętą w Rozporządzeniu o szczegółowych zasadach organizacji KSRG określi zdarzenie jako mnogie.

W zdarzeniu o charakterze mnogim, technicznie poszkodowani wymagający pomocy natychmiastowej otrzymują tę pomoc w pełnym zakresie. Przykład ten prezentuje pewien subtelny paradoks natury formalnej, bowiem to właśnie poszkodowani bez oddechu w obliczu braku poszkodowanych spełniających kryteria kwalifikacji do priorytetu I (czerwony) winni być uznani jako potrzebujący pomocy natychmiastowej. Prowadzi to do konieczności wdrożenia postępowania wobec poszkodowanych bez oddechu (priorytet IV - czarny) takich samych jak wobec poszkodowanych o priorytecie I (czerwony - pomoc natychmiastowa). U dwóch z nich możliwe jest prowadzenie resuscytacji krążeniowo-oddechowej w pełnym zakresie natomiast trzeci poszkodowany bez oddechu w wyniku kolejnego re-triage zgodnie z zasadami START otrzymuje priorytet IV (brak oddechu po udrożnieniu dróg oddechowych).

Zakładając, że u dwóch poszkodowanych dokonano zmiany priorytetów z IV na I, wszyscy poszkodowani z grupy pomocy natychmiastowej (priorytet I) otrzymują pomoc w pełnym zakresie zdarzenie zmieni charakter na mnogi i błędne koło rozpocznie kolejny obieg.

Odstąpienie od RKO?

Błędne byłoby nadinterpretowanie założeń segregacji i niepodjęcie RKO, gdyby nie główny cel triage: uratowanie jak największej liczby poszkodowanych. Zatem KDR, kierując się wyjątkowymi okolicznościami zdarzenia, ma wskazanie do podjęcia decyzji o kwalifikacji zdarzenia jako masowe, co jednocześnie jest argumentem za odstąpieniem od zasad powszechnie przyjętych za bezpieczne.

KDR ma do czynienia z sytuacją szczególną, nieprzewidzianą zarówno w założeniach prawnych, jak i w standardzie postępowania. Na pierwszym etapie działań ratowniczych zastępy nie są w stanie udzielić natychmiastowej pomocy wszystkim poszkodowanym, którzy tego wymagają. Mogą jednak rozpocząć RKO u możliwie jak największej liczby poszkodowanych, m.in. rozdzielając sprzęty medyczne z zestawów R-1 i decydując o prowadzeniu RKO przez jednego ratownika bez użycia tlenu - stąd odstąpienie od zasad powszechnie przyjęte za bezpieczne.

Co pokazują ćwiczenia?

Teorię najlepiej przećwiczyć w praktyce. Podczas ćwiczeń, w których udział brali strażacy-ratownicy PSP, pojawiły się pewne błędy, które warto omówić.

1. Brak organizacji przyjęcia sił i środków oraz dopuszczenie do przejeżdżania pojazdów przez obszar objęty działaniami ratowniczymi może skutecznie utrudniać działania ratownicze. Zdjęcie 1 pokazuje brak takiej organizacji.

2. Nieadekwatne gospodarowanie siłami i środkami. Zdjęcie 2 pokazuje organizację przechodniego punktu dla poszkodowanych samodzielnie poruszających się, ewakuowanych z miejsca zdarzenia, w ambulansie mogącym przewozić wielu poszkodowanych. Taki ambulans może jednym kursem do SOR zastąpić kilka kursów konwencjonalnego ZRM. Pozwala to na szybkie odciążenie ratowników opiekujących się poszkodowanymi przygotowanymi do przekazania ZRM (mogą przystąpić do pomocy kolejnym poszkodowanym) oraz przyspieszenie przekazania poszkodowanych w grupie pomocy natychmiastowej pod specjalistyczną opiekę medyczną. A w tej sytuacji ambulans został… uziemiony.

3. Brak zapewnienia poszkodowanym opieki po wstępnym udzieleniu pomocy i zabezpieczeniu na desce ortopedycznej to niewybaczalny błąd. Zdjęcie 3 przedstawia poszkodowanych oznaczonych kolorem czerwonym (priorytet I) leżących na wznak, przypiętych do noszy tupu deska w upalny dzień. Są pozbawieni opieki, często w stanie zagrożenia życia. Niekorzystne oddziaływanie czynników pogodowych, pozycja na wznak - niekiedy w nieprzytomności, obrażenia oraz przedłużający się czas oczekiwania na ZRM w tych warunkach może być przyczyną pogorszenia stanu poszkodowanych.

4. Co do zasady szybka ewakuacja ratuje życie. Niemniej jednak jeśli w zdarzeniu z dużą liczbą poszkodowanych ratownik dokonujący ewakuacji nie zadba o ich przemieszczenie na odpowiednią odległość od czynnika oddziałującego niekorzystnie (tutaj: potencjalne rozwinięcie się pożaru pojazdów) i nie ułoży poszkodowanych nieprzytomnych w pozycji bocznej ustalonej ani nie zastosuje przyrządów do udrażniania dróg oddechowych u poszkodowanych nieprzytomnych - działania te mogą okazać się tragiczne w skutkach (fot. 4 i 5).

5. Zdjęcia przedstawiają zablokowanie przejścia w autobusie (fot. 6 i 7). Dotyczy to każdej sytuacji, w której wystąpią trudności w przemieszczaniu się ratowników. Ci udzielający pomocy poszkodowanemu z przodu pojazdu blokują przejście, a pozostali ratownicy nawet nie mogą dostać się do innych poszkodowanych. To szczególnie niebezpieczne, gdy znajdują się wśród nich osoby zakwalifikowane do grupy I.

6. Modyfikowanie powszechnego schematu wprowadza ratowników w błąd. Nadawanie priorytetu II (kolor żółty) poszkodowanym bez oddechu po udrożnieniu dróg oddechowych niewłaściwie wpływa na przebieg działań ratowniczych. Gdy nastąpi zmiana kwalifikacji zdarzenia z masowego na mnogie, ratownicy nie będą wiedzieli, kiedy wystąpiło zatrzymanie oddechu u poszkodowanych o priorytecie II i rozpoczną resuscytację nawet w sytuacjach beznadziejnych (fot. 8 i 9).

7. Koncepcja grupowania poszkodowanych o określonych priorytetach oraz dbałość o nienarażanie poszkodowanych na kolejne szokujące wydarzenia wiąże się z kwestią dbałości o ich komfort psychiczny. Poszkodowani nie powinni być narażani na dodatkowe szokujące wydarzenia, które mogą pogłębiać ich niekorzystny stan psychofizyczny, a takim wydarzeniem będzie niewątpliwie położenie poszkodowanego wśród osób, które powinny otrzymać priorytet IV (fot. 10).

8. Sukces działań ratowniczych jest tym bardziej odległy, im bardziej ratownicy ulegają emocjom, które powodują uśpienie zdrowego rozsądku. Ćwiczenia pokazują niejednokrotnie, że sukces tkwi w szczegółach. Umieszczenie poszkodowanych w obszarze oddziaływania spalin z uruchomionych silników pojazdów pożarniczych (fot. 11), agregatów prądotwórczych i innego sprzętu czy emisji innych czynników niekorzystnych nie jest bezpiecznym rozwiązaniem.

9. Stosowanie niektórych przyrządów pomocniczych powinno mieć uzasadnienie - np. maty do koncentrowania poszkodowanych o odpowiednich priorytetach (fot. 12). Budzi to jednak pewne wątpliwości:

• duża waga i gabaryty mat,
• maty nie są standardowym wyposażeniem pojazdów pożarniczych,
• brak możliwości zachowania higieny przy przewożeniu mat po zakończeniu działań ratowniczych, gdy miały kontakt z IPIM (innym potencjalnie infekcyjnym materiałem), m.in. krwią,
• brak możliwości skutecznej dezynfekcji po zabrudzeniu IPIM w warunkach JRG,
• ograniczona powierzchnia mat - wokół każdego poszkodowanego powinna znajdować się przestrzeń dostępowa ok. 1,5 m, dla 10 poszkodowanych potrzeba maty o wymiarach ok. 10 x 6 m,
• nieskuteczność przy stosowaniu w warunkach nocnych bez oświetlenia danej strefy, gdy ratownicy korzystają z indywidualnych źródeł światła,
• niebezpieczeństwo pośliźnięcia się ratowników w niekorzystnych warunkach atmosferycznych, np. podczas deszczu czy mrozu.

10. Organizacja tzw. punktu medycznego, szczególnie w namiotach, powinna być uzasadniona. KDR ustala realizację tej części akcji ratowniczej na wniosek kierującego akcją medyczną lub w porozumieniu z nim (albo z koordynatorem medycznych działań ratowniczych przed przybyciem podmiotów PRM).

O realizacji tej koncepcji przesądza głównie:

1. Konieczność długotrwałego udzielania pomocy medycznej w miejscu działań ratowniczych, ze względu na zbyt duże obciążenie ZRM transportami poszkodowanych.
2. Długotrwałe lub niemożliwe w krótkim czasie dotarcie do miejsca zdarzenia ZRM/LPR. Należy dołączyć tutaj także trudności związane z odległością od miejsca stacjonowania podmiotów PRM, ale także czas przejazdu do szpitali i powrotu ambulansów do miejsca akcji ratowniczej.
3. Niekorzystne warunki atmosferyczne, wpływające negatywnie na stan poszkodowanych.

11. Oznaczenie KDR jest jasne dla strażaków z danego rejonu (fot. 13). Kolejne etapy przekazywania dowodzenia bez zmian w oznaczeniu tej osoby mogą jednak skutkować mylnymi sygnałami kierowanymi do innych podmiotów ratowniczych, wprowadzając nieład.

Ćwiczyć, ćwiczyć, ćwiczyć

Działania ratownicze w zdarzeniach z dużą liczbą poszkodowanych wymagają starannego przygotowania ratowników. Nie ma gwarancji, że scenariusz realizowany na ćwiczeniach kiedykolwiek się wydarzy, ale przygotowuje ratowników do skutecznego działania. Ćwiczenia symulacyjne wzbogacone o abstrakcyjne podgrywki, jak i zachowanie w tajemnicy scenariuszy mają cenny walor: przygotowanie strażaków do radzenia sobie w trudnych warunkach i podejmowania trafnych decyzji przy obciążeniu stresem. Dobrą praktyką jest pozytywna motywacja do ćwiczeń. Ćwiczenia, które skutkują tzw. głodem wiedzy uczestników i oczekiwaniem kolejnych, będzie można uznać za ćwiczenia doskonałe.

Wymiana doświadczeń na każdej płaszczyźnie to nieodzowny element składający się na sukces. Ćwiczenia angażujące wiele rodzajów podmiotów ratowniczych, międzyregionalne i międzynarodowe są dobrym miejscem na czerpanie z doświadczeń innych oraz wypracowywanie wspólnych koncepcji.

mł. ogn. mgr Rafał Kasperczyk jest koordynatorem ratownictwa medycznego Szkoły Głównej Służby Pożarniczej

Literatura:

1. Guła P, Postępowanie ratownicze w wypadkach masowych i katastrofach, Medycyna Praktyczna, Kraków 2009.
2. Ciećkiewicz J (red.), Ratownictwo medyczne w wypadkach masowych, Górnicki Wydawnictwo Medyczne, Wrocław 2010.
3. Trzos A., Maluty-Rospond M., Wypadki masowe - koncepcja współpracy wielu podmiotów ratowniczych.
4. Baumberg I, Trudne decyzje w trudnych warunkach, Przegląd Pożarniczy 4/2009.
5. Hładki W., Traczewska H., Lorkowski J., Trybus M., Segregacja medyczna w zdarzeniach masowych, Ostry dyżur, nr 1, tom 3, 2010.
6. Zawadzki A (red.), Medycyna Ratunkowa i Katastrof, PZWL, Warszawa 2014.
7. Gugała G (red.), Podstawy ratownictwa medycznego dla funkcjonariuszy Państwowej Straży Pożarnej i innych ratowników krajowego systemu ratowniczo-gaśniczego, KG PSP, Fundacja Edukacja i Technika Ratownictwa, Warszawa 2010.
8. Śliwka M. Głęska-Śliwka A., Stan nagły oraz nagłego zagrożenia zdrowotnego a kolejność udzielania świadczeń zdrowotnych, Emergency Medical Services.
9. Ustawa z 31 stycznia 1959 r. o cmentarzach i chowaniu zmarłych (DzU z 2015 r., poz. 2126).
10. Ustawa z 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (DzU z 2015 r., poz. 464).
11. Ustawa z 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (DzU z 2013 r., poz. 757).
12. Rozporządzenie ministra spraw wewnętrznych i administracji z 18 lutego 2011 r. w sprawie szczegółowych zasad organizacji krajowego systemu ratowniczo-gaśniczego (DzU z 2011 r. nr 46, poz. 239).
13. Rozporządzenie ministra zdrowia i opieki zdrowotnej z3 sierpnia 1961 r. w sprawie stwierdzenia zgonu i jego przyczyny (DzU z 1961 r. nr 39, poz. 202).
14. A. Kopta, J. Mierzejewski, G. Kołodziej, Kwalifikowana pierwsza pomoc, PZWL 2016.
15. I. Baumberg. Zdarzenia masowe - aspekty prawne i praktyczne. Prelekcja w SGSP 2016. https://www.youtube.com/watch?v=P9FIQ2UNBSY, części 1-3

lipiec 2016