Triage - dylematy (cz. 1)

Określenie charakteru zdarzenia z dużą liczbą poszkodowanych jest niezwykle istotnym elementem działań ratowniczych. Pozwala na zastosowanie odpowiedniej taktyki wobec ofiar. Nie jest to jednak wcale łatwe.

Istnieją różne definicje zdarzenia mnogiego i masowego. Zgodnie z rozporządzeniem MSWiA z 18 lutego 2011 r. w sprawie szczegółowych zasad organizacji KSRG (DzU z 2011 r. nr 46, poz. 239) ze zdarzeniem masowym mamy do czynienia, jeśli określone w procesie segregacji poszkodowanych zapotrzebowanie na kwalifikowaną pierwszą pomoc i medyczne czynności ratunkowe realizowane w trybie natychmiastowym przekracza możliwości sił i środków podmiotów ratowniczych obecnych na miejscu zdarzenia w danej fazie działań ratowniczych.

Definicje

Najbardziej popularne w literaturze są trzy definicje. Medycyna ratunkowa i katastrof (red. A. Zawadzki, PZWL, Warszawa 2014) podaje, że zdarzeniem masowym jest „nagły wypadek, którego następstwem jest duża liczba poszkodowanych, niemogących otrzymać jednocześnie pomocy medycznej w pełnym zakresie. Zdarzenie masowe zawsze wymaga przeprowadzenia segregacji medycznej. Natomiast lokalne służby ratownicze są wystarczające do opanowania skutków zdarzenia masowego”. Zdanie „Zdarzenie masowe zawsze wymaga przeprowadzenia segregacji medycznej” nie jest logiczne, ponieważ nie można określić charakteru zdarzenia bez uprzedniego przeprowadzania segregacji poszkodowanych. Ustalenie liczby poszkodowanych w poszczególnych priorytetach leczniczo-transportowych oraz porównanie z możliwościami podmiotów ratowniczych jest istotne dla określenia charakteru zdarzenia, niezależnie od tego, z której definicji korzystają podmioty ratownicze.

Publikacja Ratownictwo medyczne w wypadkach masowych (red. J. Ciećkiewicz, Górnicki Wydawnictwo Medyczne, Wrocław 2010) definiuje zdarzenie masowe jako „każde zdarzenie, na miejsce którego w celu udzielenia pomocy jest skierowane wiele zespołów [podmiotów ratowniczych - przyp. red.], ale jest to możliwe do wykonania przez lokalny system ratownictwa. Z medycznego  punktu widzenia pojawia się też zwykle konieczność ustalenia kolejności, według której ma być udzielana pomoc ofiarom zdarzenia, czyli triage (segregacja)”.

Publikacja Postępowanie ratownicze w wypadkach masowych i katastrofach (red. P. Guła, Medycyna Praktyczna, Kraków 2009) podaje natomiast, że „wypadek masowy (MCI - mass cassualty incidents) dotyczy sytuacji, w wyniku której liczba osób poszkodowanych oraz ciężkość doznanych przez nie obrażeń powodują, że siły zabezpieczające dany rejon są niewystarczające do zapewniania opieki medycznej określonej w standardowych procedurach reagowania”.

Trudno na podstawie powyższych definicji ustalić ścisłe kryteria kwalifikujące zdarzenie jako masowe. Brak bowiem określenia, czym jest „dany rejon”, o jakie „siły zabezpieczające” chodzi, czym jest „lokalny system ratownictwa” oraz jaki obszar zaliczany jest do lokalnego systemu, np. obszar administracyjny gminy, powiatu, województwa, czy też obszar o danym promieniu?

Dla KSRG najważniejszą definicją jest ta zawarta w akcie prawnym. Niekiedy w treściach szkoleń przemycane są inne, co ciekawe - także takie, które nie mają uzasadnienia w przepisach. Trzeba oczywiście mieć na uwadze, że medycyna idzie naprzód, a prawo nie nadąża za zmianami. Jednak wszelkie odstępstwa od tych definicji zawartych w aktach prawnych, muszą być zatwierdzone opinią MSW.

Przepis art. 43 ust. 2 ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym z 2006 r. obliguje ministra właściwego do spraw zdrowia do wydania obwieszczenia w sprawie zasad prowadzenia segregacji poszkodowanych. Mimo to obecnie jedynym dokumentem są „Zalecenia konsultanta krajowego w dziedzinie medycyny ratunkowej dotyczące procedur postępowania na wypadek wystąpienia zdarzenia mnogiego/masowego” wydane 6 czerwca 2015 r. i sygnowane przez prof. Jerzego Ładnego, konsultanta krajowego w dziedzinie medycyny ratunkowej oraz Piotra Warczyńskiego - podsekretarza stanu w Ministerstwie Zdrowia. Należy zaznaczyć, że dokument ten jest kierowany do podmiotów PRM i zawiera instrukcje organizacyjne, postępowania oraz wzory dokumentów dla osób pełniących poszczególne funkcje w systemie PRM. Nazwany został „zaleceniami” co można zrozumieć jako nieobligatoryjne wskazówki, a to nie jest spójne z użyciem w jego dalszej części określenia „procedury” rozumiane przez słownik języka polskiego jako określone reguły postępowania.

Dla porównania zdarzeniem mnogim jest zdarzenie, którego zagrożenia dotyczą więcej niż jednej osoby poszkodowanej znajdującej się w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego, ale określone w wyniku segregacji poszkodowanych zapotrzebowanie na kwalifikowaną pierwszą pomoc i medyczne czynności ratunkowe realizowane w trybie natychmiastowym nie przekracza możliwości sił i środków podmiotów ratowniczych obecnych na miejscu zdarzenia.

Prawo i praktyka

Zarówno definicja z rozporządzenia, jak i te prezentowane w literaturze mają pewne niedoskonałości.

Według rozporządzenia charakter zdarzenia określają podmioty KSRG po przeprowadzeniu segregacji wstępnej. Nie jest to jednak wcale proste. Służby ratownicze realizują segregację poszkodowanych według schematu START, odnoszącego się do dorosłych poszkodowanych i JumpSTART w przypadku dzieci. Jest to schemat uznany za podstawowy w Europie, ale i w wielu krajach poza nią. Koncepcja triage przygotowana na okoliczność zdarzenia masowego według tego schematu nie przewiduje żadnego etapu przejściowego, czyli czasu potrzebnego na ustalenie charakteru zdarzenia na podstawie wstępnej segregacji.  

Trudnością jest też nadawanie priorytetu IV, oznaczającego całkowite odroczenie udzielenia pomocy poszkodowanym bez oddechu po udrożnieniu dróg oddechowych. Do chwili, gdy zdarzenie nie zostanie zakwalifikowane jako zdarzenie o charakterze masowym, postępuje się standardowo. Poszkodowani bez oddechu po udrożnieniu dróg oddechowych są resuscytowani (jeśli zdarzenie zostanie uznane za masowe, otrzymają kod czarny - priorytet IV). Zmiana charakteru zdarzenia z mnogiego na masowe może prowadzić do dylematów nie tylko etycznych (ratownik miałby odstąpić od resuscytacji), lecz także formalnych, związanych z zasadą nieprzerywania rozpoczętej resuscytacji do czasu przekazania poszkodowanego zespołowi ratownictwa medycznego.

Gdy wszyscy poszkodowani z priorytetem I (kod czerwony) otrzymają pomoc, zdarzenie o charakterze masowym staje się zdarzeniem o charakterze mnogim. KDR zmienia więc jego kwalifikację i składa drogą radiową odpowiedni meldunek. Tutaj pojawia się złożony problem etyczno-prawno-medyczny. Dotyczy on podjęcia resuscytacji poszkodowanych z priorytetem IV (kod czarny), u których resuscytację przerwano bądź nie podjęto jej w ogóle, gdy zdarzenie miało charakter masowy, a na miejscu zdarzenia nie ma jeszcze jednostek ochrony zdrowia (ZRM, LPR). W takich przypadkach KDR, wyznaczając spośród strażaków z wykształceniem medycznym koordynatora medycznych działań ratowniczych (KMDR - zgodnie z zasadami organizacji ratownictwa medycznego w KSRG z 2013 r.) może skorzystać z uprawnień, które nadała ratownikom medycznym nowelizacja ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym (DzU z 2006 r., nr 191, poz. 1410) oraz powiązane rozporządzenia ministra do spraw zdrowia. W znowelizowanym art. 11 pkt 7 ustawy czytamy, że wykonywanie zawodu ratownika medycznego polega na realizacji zadań zawodowych w szczególności w jednostkach ochrony przeciwpożarowej, o których mowa w art. 15 ustawy z 24 sierpnia 1991 r. o ochronie przeciwpożarowej (DzU z 2009 r., nr 178, poz. 1380 ze zm), włączonych do krajowego systemu ratowniczo-gaśniczego, w zakresie ćwiczeń, szkoleń oraz działań w strefie zagrożenia. Zatem KDR może wspomóc się kompetencjami zawodowymi strażaków z wykształceniem medycznym, a nie jak wcześniej liczyć tylko lekarza i pielęgniarki (Zasady organizacji ratownictwa medycznego w KSRG z 2013 r. pkt. 3.4.3). Nowelizacja ustawy o PRM unieważniała zastrzeżenie zawarte we wspomnianych zasadach: „Do czasu wprowadzenia jednoznacznych rozwiązań legislacyjnych, strażacy posiadający kwalifikacje do wykonywania zawodu ratownika medycznego, wypełniają zadania z zakresu ratownictwa medycznego na poziomie kwalifikowanej pierwszej pomocy.” Zastrzeżenie to było niejako w sprzeczności z pkt. 11 części drugiej zasad, który brzmiał: Koordynator medycznych działań ratowniczych, osoba wskazana przez kierującego działaniami ratowniczymi, posiadająca kwalifikacje niezbędne do udzielenia świadczeń zdrowotnych, tj. lekarz, pielęgniarka, osoba posiadająca kwalifikacje do wykonywania zawodu ratownika medycznego.

Można wnioskować, że przed zmianą ustawy o PRM ratownik medyczny mógł pełnić funkcję KMDR ale wyłącznie na poziomie kwalifikowanej pierwszej pomocy czyli na poziomie kompetencji strażaka bez wykształcenia medycznego.

mł. ogn. mgr Rafał Kasperczyk
jest koordynatorem ratownictwa medycznego Szkoły Głównej Służby Pożarniczej

czerwiec 2016