Tlenek węgla pod lupą

Zatrucia wziewne w populacji osób dorosłych, głównie niezamierzone, stanowią istotny problem zagrażający zdrowiu i życiu. To niewielki odsetek wszystkich zatruć, jednak fakt, że substancja szkodliwa w stanie lotnym (głównie CO) nie daje w żaden sposób o sobie znać, powoduje poważne zagrożenie.

Statystyki pokazują, że szeroko rozumiane zatrucia rzadko prowadzą do zatrzymania krążenia i w konsekwencji zgonu. Częściej w ich wyniku dochodzi do zaburzeń pracy organizmu, które są odwracalne, a w skrajnych przypadkach nieodwracalne, ale pozwalające przeżyć. Często nie mamy świadomości, że zaszkodzić może nam nie tylko grzyb, nieświeże mięso czy alkohol, ale również dym z ogniska, oprysk do warzyw czy różnego rodzaju gazy.

Zatrucia możemy podzielić na cztery grupy: ostre, przewlekłe, rozmyślne i przypadkowe. Co ciekawe, tlenek węgla jako przyczyna może się znaleźć w każdej z nich.

1. Zatrucia ostre - generują szybki rozwój szkodliwych zmian w organizmie, powstających w krótkim czasie po wprowadzeniu jednorazowej, odpowiednio dużej dawki substancji.
2. Zatrucia przewlekłe - małe dawki trucizny przyjmowane są przez dłuższy czas, najczęściej dochodzi do jej kumulacji w organizmie. Zatrucia przewlekłe powstają najczęściej przypadkowo, np. podczas wykonywania przez wiele lat określonego zawodu w szkodliwych warunkach. Zaliczamy do nich także zatrucia wynikające z palenia papierosów czy kontaktu z toksynami zanieczyszczającymi powietrze.
3. Zatrucia rozmyślne (samobójcze lub zbrodnicze) - substancje i dawki są celowo tak dobrane, aby wystąpił efekt toksyczny, a w jego następstwie śmierć lub ciężki uszczerbek na zdrowiu.
4. Zatrucia przypadkowe - stanowią poważne zagrożenie ze względu na to, że ulegają im nie tylko poszczególni ludzie, lecz także duże grupy (np. w zakładach pracy, szkołach, na koloniach, goście restauracji, wesel, uczestnicy imprez masowych).

Fot. 2, 3, 4. Rozwiązania narażające na zatrucie tlenkiem węgla: zasłonięte kratki wentylacje (mieszkańcy chcieli ograniczyć napływ zimnego powietrza). Pierwsza zatkana papierem, druga zasłonięta tekturą, a trzecia zaklejona przezroczystą taśmą klejącą.

Skala problemu w Polsce i na świecie

Szacuje się, że tlenek węgla jest jedną z najczęstszych przyczyn zatrucia inhalacyjnego na świecie. Według danych z USA z lat 2013-2016 rocznie dochodzi do około 15 tys. zatruć, z których 500 kończy się śmiercią. Najczęściej ekspozycja ma miejsce w domu, ofiary to głównie osoby poniżej 44. roku życia. Zgodnie z przewidywaniami, do największej liczby zdarzeń pożarowych z udziałem ofiar śmiertelnych dochodzi w okresie grzewczym, w 73% przypadków są to mężczyźni (w Polsce, według statystyk KG PSP - w 70%).

Statystyki amerykańskie i polskie pokrywają się również, jeśli chodzi o kategorię wieku. W Polsce najwięcej zgonów notowanych jest w grupie osób w wieku średnim i starszym: około 30% w przedziale wiekowym 41-55 lat, nieco mniej, bo 27% w przedziale 56-70 lat, najmniej wśród nieletnich - 3,22%. Według statystyk KG PSP przyczyną zgonu w pożarze w 40% przypadków są oparzenia, w 42% - zatrucie tlenkiem węgla, w 7% przypadków nastąpiło całkowite zwęglenie ciała, w 11% - jako przyczynę ogólną podano śmierć w płomieniach.

Komenda Główna Państwowej Straży Pożarnej corocznie publikuje na swojej stronie statystyki dotyczące pożarów i miejscowych zagrożeń, w tym poszkodowanych i ofiar śmiertelnych. Najnowsze dostępne dane pochodzą z sezonu zimowego 2015/2016 i 2016/2017 - liczba osób, które straciły życie na skutek zatrucia tlenkiem węgla, wynosiła odpowiednio 50 i 61. Liczba poszkodowanych przewiezionych do szpitala w obydwu sezonach przekroczyła 2200.

Problem zatruć wziewnych tlenkiem węgla rzadziej dotyczy stref ciepłych naszej planety, w których średnia roczna temperatura znacznie przekracza 10ºC (dla Polski to 8-9ºC, chociaż w ostatnich latach obserwowany jest średni roczny wzrost). Jednak nawet na obszarach cieplejszych, gdzie nie ma potrzeby ogrzewania mieszkania, niezbędne są piece potencjalnie generujące CO, chociażby służące do podgrzania wody. Dlatego skala zatruć tlenkiem węgla jest ogromna, a problem dotyczy całego świata.

Właściwości czadu

Tlenek węgla powstaje w wyniku niecałkowitego spalania produktów zawierających węglowodory. Znajduje się on także w spalinach samochodowych czy dymie tytoniowym, może się wydobywać z piecyków gazowych i benzynowych generatorów prądu. Źródło zatrucia tlenkiem węgla, o którym rzadko się wspomina, stanowi chlorek metylu obecny w rozpuszczalnikach - jego opary są wchłaniane do organizmu przez płuca, a w wątrobie związek jest następnie przekształcany w CO.

Tlenek węgla stanowi tak duże zagrożenie ze względu na swoje właściwości fizykochemiczne. W niektórych opracowaniach skrótowo określa się je jako 3B lub 3xBEZ -bezwonny, bezbarwny, bezsmakowy. Nie wywołując efektu drażnienia, łzawienia, duszenia, bez specjalnych urządzeń jest nie do wykrycia przez człowieka.

Tlenek węgla to związek, który współzawodniczy z tlenem o przyłączenie się do hemoglobiny. Łączy go około 250 razy większe powinowactwo z hemoglobiną i dlatego wypiera tlen z oksyhemoglobiny. Zajmując miejsce tlenu, tworzy z hemoglobiną karboksyhemoglobinę (COHb), która charakteryzuje się znacznie większą trwałością niż połączenie z tlenem. W rezultacie transport tlenu z płuc do tkanek jest drastycznie zmniejszony i dochodzi do niedotlenienia tkanek - hipoksji.

Działanie tlenku węgla dotyczy kilkunastu różnych obszarów ludzkiego ciała, lecz najbardziej negatywnie zaznacza on swoją obecność w narządach o największym zapotrzebowaniu na tlen (mózgu, sercu). Toksyczność czadu nie jest skomplikowana, nie tworzy on w organizmie toksyn, nie zatruwa organizmu złożonymi związkami chemicznymi, działa prosto i skutecznie, wypierając z narządów tlen, nie pozwalając na jego transport.

Objawy i źródła zatruć CO

Ten bezwonny, bezbarwny gaz zwykle pozostaje niewykrywalny, dopóki nie dojdzie do uszkodzenia narządów i nie pojawią się pierwsze objawy zatrucia. Są one jednak niespecyficzne i mogą przyjąć łagodną lub ostrą postać.

Najwcześniejsze sygnały ostrzegawcze pojawiają się ze strony układu nerwowego (bóle, zawroty głowy, zaburzenia równowagi, widzenia). Później może wystąpić podwyższone tętno, czyli tachykardia (układ krążenia), nudności (układ pokarmowy), majaczenie, senność (układ nerwowy), blada, spocona, zaróżowiona skóra (najbardziej widoczna, gdy doszło do zgonu).

Bezpośrednio po wystąpieniu któregoś z niepokojących zaburzeń neurologicznych osoby, które je u siebie zauważyły, zgłaszają się po pomoc medyczną do lekarza rodzinnego, ośrodka zdrowia, ZRM lub na SOR. Objawy oraz wywiad medyczny wraz z późniejszymi badaniami pozwalają ustalić, która lotna toksyna jest jego źródłem. Niestety problem z szybkim rozpoznaniem zatrucia tlenkiem węgla polega na przypisywaniu objawów początkowego stadium innym przyczynom, np. upojeniu alkoholowemu, migrenie czy anginie. Zdarzały się przypadki, że wstępnie, bez dokładnych badań mylono je nawet z grypą (charakterystyczne objawy to w obu przypadkach osłabienie, podwyższona temperatura ciała, bóle stawowe).

Poziom stężenia tlenku węgla i zależnych od niego symptomów, jak również czas ekspozycji obrazuje tabela.

W Polsce nie ma obowiązku zgłaszania zatruć tlenkiem węgla, więc nie jest znana dokładna skala tego zjawiska. Rejestrowane są tylko te przypadki, w których interweniował ZRM lub pacjent zgłosił się na SOR, a ponadto w obu przypadkach zostało postawione prawidłowe rozpoznanie, co nieraz może nastręczyć wiele trudności.

Tlenek węgla stanowi duże zagrożenie także ze względu na różnorodność źródeł zatruć. Zaliczamy do nich:

• ogrzewanie budynków mieszkalnych: piece węglowe, instalacja gazowa - niedrożna wentylacja, źle napowietrzone piece
• ogrzewanie warsztatów, hal produkcyjnych 
• spaliny samochodowe,
• dym tytoniowy,
• piece hutnicze: zakłady masowego zatrudnienia,
• wszelkie zatrucia samobójcze spalinami lub dymem,
• zatrucia przypadkowe - praca w kotłowni, dłuższy pobyt w łazience.

Na stopień zatrucia oprócz stężenia CO w powietrzu i czasu ekspozycji wpływ mają czynniki ryzyka:

• wiek (narażone na poważne konsekwencje zdrowotne są przede wszystkim dzieci i osoby starsze),
• ciąża (zwiększone ryzyko komplikacji dotyczy bardziej płodu niż kobiety),
• niedokrwistość,
• choroba wieńcowa,
• przewlekłe choroby układu oddechowego,
• palenie papierosów (palacze mają cały czas podwyższony poziom COHb we krwi),
• wysiłek fizyczny podczas ekspozycji (szybszy metabolizm oznacza szybsze wchłanianie substancji).

Postępowanie po ekspozycji

Każda ekspozycja na działanie tlenku węgla może mieć skutek śmiertelny. Dane epidemiologiczne dotyczące śmiertelności i hospitalizacji w Polsce jednoznacznie wskazują, że zatrucia wziewne, a w tym szczególnie ostre zatrucia tlenkiem węgla, stanowią poważny problem zdrowotny, dlatego istotna jest wiedza nie tylko na temat źródeł narażenia, ale i toksyczności danej substancji. Ważne, by wiedzieć, jakie kroki podjąć po wystąpieniu ekspozycji, aby zatrucie przyniosło jak najmniej powikłań dla organizmu, szczególnie tych nieodwracalnych.

Zgodnie ze standardami medycyny ratunkowej dla ZRM postępowanie przedszpitalne po ekspozycji zawsze zaczyna się od przerwania wchłaniania toksyny. W przypadku zatrucia wziewnego będzie to wyprowadzenie lub wyniesienie poszkodowanego ze strefy skażonej, niekiedy otwarcie okna lub zamknięcie dopływu substancji szkodliwej. Często czynności te są wykonywane przez świadków zdarzenia lub rodzinę przed przyjazdem na miejsce ZRM. Jak najszybsze przerwanie wchłaniania toksyny wpływa na dalsze rokowanie i efekty leczenia.

Leczenie w przypadku zatruć wziewnych można podzielić na trzy etapy. Pierwszy to kwalifikowana pierwsza pomoc (leczenie przedszpitalne), na którą składa się: przerwanie ekspozycji - postępowanie wg BLS (ang. Basic Life Support - podstawowe zabiegi ratunkowe - bezprzyrządowe), ALS (ang. Advanced Life Support - zaawansowane zabiegi ratunkowe - przyrządowe), kontrola ABC, tlenoterapia 100%, a także wsparcie psychiczne.

Po przekazaniu ZRM następuje II etap: wykonanie dostępu dożylnego, prowadzenie terapii objawowej (np. przy spadku ciśnienia podaje się płyny dożylnie, w przypadku drgawek aplikuje się leki przeciwdrgawkowe), monitorowanie funkcji życiowych, transport poszkodowanego do odpowiedniej placówki medycznej (może być to najbliższy SOR, ośrodek toksykologiczny, oddalony zwykle o kilkadziesiąt kilometrów, ośrodek hiperbaryczny), zakaz aktywności fizycznej (mniejsza aktywność to wolniejszy metabolizm i wolniejsze wchłanianie się toksyny, a w przypadku CO mniejsze zapotrzebowanie organizmu na tlen), rozważenie transportu za pośrednictwem LPR (biorąc pod uwagę stan poszkodowanego i odległość od szpitala lub ośrodka specjalistycznego).

III etap (leczenie szpitalne) obejmuje: dalszą tlenoterapię 100%, ewentualne leczenie w komorze hiperbarycznej (tlenoterapia przy zwiększonym ciśnieniu panującym w komorze przyspiesza czas eliminacji tlenku węgla z organizmu), diagnostykę laboratoryjną i obrazową, dalsze leczenie objawowe, monitorowanie układów i narządów szczególnie wrażliwych na niedotlenienie - układu nerwowego i serca.

Zapobieganie zatruciom CO

Ważnym elementem profilaktyki zatruć tlenkiem węgla są kampanie społeczne prowadzone przez instytucje państwowe. Jedną z bardziej znanych jest akcja Komendy Głównej PSP - „Czad i ogień - obudź czujność”, organizowana przy współpracy z MSWiA. Obejmuje przekaz medialny, również w internecie, działania informacyjne funkcjonariuszy PSP w zakładach pracy, świetlicach gminnych czy szkołach.

Istotna w kontekście zatruć, nie tylko wziewnych, ale ujętych jako całość zagrożeń, jest znajomość lokalizacji ośrodków toksykologicznych i centrów toksykologii. Często po ekspozycji stan pacjenta jest tak ciężki, że lokalny szpital nie jest na tyle wyspecjalizowany, by udzielić mu w pełni pomocy. Załogi PRM obowiązują standardy postępowania i transportu w przypadkach przekraczających możliwości lokalnych ośrodków leczenia, ale ważne, by zwiększyć świadomość społeczną dotyczącą istnienia placówek, w których można leczyć ciężkie zatrucia i uzyskać informacje na ich temat.

Ośrodki toksykologiczne o funkcji leczniczej znajdują się w Warszawie, Wrocławiu, Lublinie, Krakowie, Gdańsku, Poznaniu, Rzeszowie, Sosnowcu, Tarnowie. W stolicy działa krajowy konsultant toksykologii klinicznej, a w Łodzi Krajowe Centrum Informacji Toksykologicznej i Polskie Towarzystwo Toksykologiczne.

Każdy z ośrodków leczniczych musi spełniać kilka warunków właściwego funkcjonowania i skutecznego zwalczania skutków zatrucia:

• pracuje 24 godziny na dobę;
• pełni stały ostry dyżur;
• prowadzi regionalną poradnię toksykologii klinicznej i środowiskowej;
• dysponuje: salą „R” - reanimacyjną, wszystkimi odtrutkami specyficznymi, sprzętem do dializy, laboratorium analiz chemiczno-toksykologicznych, oddziałem detoksykacji.

Możliwe konsekwencje po ekspozycji

Obecnie prowadzi się intensywne badanie efektu toksycznego tlenku węgla, głównie z powodu dużej liczby ekspozycji i skali zatruć. Wpływ na to ma fakt, że inne lotne środki trujące występują w specyficznych warunkach, np. w przemyśle czy rolnictwie, natomiast tlenek węgla jest bardzo pospolity, obecny praktycznie w każdym gospodarstwie domowym i w nie mniejszej ilości w zakładach przemysłowych.

Głównym parametrem mierzonym przy zatruciu CO jest poziom karboksyhemoglobiny, czyli hemoglobiny, która połączyła się z tlenkiem węgla, wypierając z tego połączenia tlen. Zastępy PSP i OSP przybyłe na miejsce zdarzenia do osób z podejrzeniem zatrucia CO mają do dyspozycji zestawy PSP R1/R2, które zawierają pulsoksymetry - małe urządzenia napalcowe, służące m.in. do pomiaru wysycenia tlenem krwi. Należy jednak pamiętać, że nie każdy pulsoksymetr radzi sobie z odróżnieniem hemoglobiny natlenionej od tlenkowej (głównie dotyczy to aparatów z niższej półki cenowej). Oprócz wskazań urządzenia trzeba przede wszystkim zwracać uwagę na objawy i zachowanie poszkodowanego, aby nie wdrożyć niewłaściwej procedury.

Jeśli chodzi o powikłania późne, będące skutkiem intoksykacji tlenku węgla, to można wśród nich wyróżnić: zaburzenie poszczególnych funkcji OUN, parkinsonizm, demencję, zaburzenia pamięci, zmiany w zachowaniu.

Warto zauważyć, że strażacy to grupa zawodowa o podwyższonym ryzyku zatrucia tlenkiem węgla i związanych z tym powikłań późnych. W ciągu lat służby poddawani są ekspozycji na tlenek węgla i inne szkodliwe substancje kilkaset razy. Należy pamiętać, że oprócz ekspozycji dróg oddechowych występuje u nich też skórne wchłanianie toksyny podczas prowadzenia akcji ratowniczo-gaśniczych (często wielogodzinnych). Ich kontakt z toksynami jest krótki, ponieważ mierniki jakości i składu powietrza, w które są wyposażeni, zasygnalizują obecność progowych stężeń tlenku węgla w powietrzu i strażacy wycofają się z zagrożonej strefy. Niestety, zanim to nastąpi, każdy z ratowników wykona kilka wdechów, a szkodliwa substancja dostanie się do organizmu. W skali kilkunastu lat pracy, wielu zdarzeń związanych z procesem spalania i wielorazowym krótkotrwałym kontaktem z trującymi związkami w organizmie może dojść do tzw. późnych powikłań i pojawienia się chorób neurodegeneracyjnych.

Statystyki dotyczące zapadalności na tego rodzaju schorzenia wykazują, że głównym powikłaniem późnym kontaktu z CO jest choroba Parkinsona. Rozwija się ona powoli, najczęściej dotyczy osób po 55. roku życia, a wśród strażaków pierwsze przypadki zdarzają się już w okolicy 40. roku życia. Jednocześnie zapadalność na chorobę Parkinsona w tej grupie zawodowej jest wyższa i wynosi około 30 na 1000 mieszkańców, podczas gdy średnio są to 3-4 osoby na 1000.

Analiza wybranego przypadku zatrucia CO*

Do analizy wybrano przypadek z marca 2017 roku z terenu województwa lubelskiego. Było to zdarzenie mnogie - trzy osoby były zagrożone działaniem tlenku węgla, dwie z nich uległy zatruciu w stopniu średnim na skutek niedostatecznej cyrkulacji powietrza w gazowej instalacji grzewczej. Zgłoszenie zostało przyjęte przez dyspozytora CPR według wzoru karty zatwierdzonej przez NFZ.

Opis wybranych zaznaczonych w rycinie danych potrzebnych do przyjęcia zlecenia wyjazdu:

1. miejscowość zdarzenia - często dyspozytor dopytuje i wpisuje gminę, ponieważ na terenie jednego powiatu (rejonu operacyjnego) może istnieć kilka miejscowości o tej samej nazwie;
2. ulica lub nazwa osiedla;
3. dokładny opis miejsca, znaki szczególne dojazdu, domu lub podwórka;
4. dyspozytor nadaje stopień pilności wyjazdu w zależności od kwalifikacji wezwania, obecnie według ustawodawcy można wybrać dwa kody pilności: KOD 1, KOD 2;
5. opis zdarzenia - co dokładnie się stało, okoliczności, objawy, stan, liczba osób poszkodowanych;
6. nietypowe dane mające wpływ na postępowanie lub mogące pomóc w dotarciu do poszkodowanego, np.:
   • poszkodowany znajduje się w danej miejscowości, ale przemieszcza się np. pociągiem lub jest wieziony prywatnym autem na spotkanie ZRM, aby skrócić czas dojazdu;
   • występują inne niebezpieczeństwa, np. pies na podwórku lub w pokoju chorego.

Opis zdarzenia

O godz. 6.17 dyspozytor CPR przyjął wezwanie od mężczyzny, który zgłaszał, że w domu dwoje pozostałych domowników źle się czuje, ma zawroty głowy i nudności. Dyspozytor medyczny spytał, czy osoba wzywająca również ma jakieś niepokojące objawy, ale otrzymał odpowiedź negatywną. Zlecenie zostało przyjęte. Zadysponowany ZRM P (zespół bez lekarza) przybył na miejsce o godz. 6.20 (miejsce wezwania znajdowało się 4 km od stacji ratownictwa medycznego).

Po wejściu ratowników do domu czujnik tlenku węgla, którym dysponowali, od razu zaczął sygnalizować obecność CO w pomieszczeniu na poziomie 119 ppm. Do zdarzenia zadysponowano zastęp PSP, aby dokonał dokładnego pomiaru stężenia CO i ustalił przyczynę jego obecności w powietrzu. Do czasu przyjazdu PSP ewakuowano wszystkie osoby z domu i przewietrzono pomieszczenia. Zadysponowano również drugi ZRM S (zespół specjalistyczny z lekarzem). Po zbadaniu wszystkich trzech osób (mężczyzny, lat 52 oraz kobiety, lat 48 i mężczyzny, lat 28) podjęto decyzję o przewiezieniu dwóch osób (kobiety i starszego mężczyzny) na najbliższy SOR z rozpoznaniem zatrucia tlenkiem węgla. Drugi mężczyzna bez objawów zatrucia, z dobrym samopoczuciem pozostał w domu (noc spędził na pierwszym piętrze domu, był całkowicie odizolowany od rozchodzącego się po parterze tlenku węgla). Po kilku godzinach tlenoterapii, po wykonaniu badań (morfologii, gazometrii) hospitalizowane osoby zostały wypisane, z zaleceniem powtórnych badań za kilka dni i kontroli u lekarza rodzinnego.

Przyczyna zdarzenia

Do zdarzenia doszło z powodu niedostatecznej wentylacji pomieszczenia kotłowni w domu jednorodzinnym oraz silnego wiatru, który wtłaczał część spalin z komina z powrotem do kotłowni, przy temperaturze powietrza +5ºC, niewymagającej ogrzewania budynku.

Informacje o warunkach atmosferycznych tego dnia uzyskano z meldunku PSP ze zdarzenia sporządzonego przed dowódcę zastępu przybyłego na miejsce. W dokumentacji sporządzanej przez ZRM, czyli KZW (karcie zlecenia wyjazdu) i KMCR (karcie medycznych czynności ratunkowych), nie jest zamieszczana informacja o warunkach atmosferycznych - nie ma takiej procedury. W sporządzonej przez PSP informacji ze zdarzenia taka pozycja istnieje, stąd możliwość uwzględnienia w analizie przypadku danych dotyczących pogody.

Rozpoznanie medyczne ICD10:

• mężczyzna, lat 52: T58 - efekt toksyczny tlenku węgla, R42 - zawroty głowy;
• kobieta, lat 48: T58 - efekt toksyczny tlenku węgla.

Wnioski ze zdarzenia

1. W domu nie zainstalowano czujnika tlenku węgla, komin nie był wyposażony w urządzenie, które zapobiega cofaniu się spalin do komina.
2. Drzwi do kotłowni nie zamykano szczelnie (zapobiegłoby to szybkiemu rozprzestrzenianiu się tlenku węgla w domu).
3. Kratka wentylacyjna w kotłowni była częściowo przysłonięta (jest to częsta praktyka wśród użytkowników domów, którzy argumentują, że pozwala to na ograniczenie napływu zimnego powietrza).
4. Do zdarzenia doszło w dzień roboczy (piątek), ze względu na pracę dwoje domowników wstawało o 6.00, w weekend prawdopodobnie spaliby dłużej, co przedłużyłoby ekspozycję na CO i pogorszyło rokowania.
5. Zdarzenie miało miejsce w marcu, czyli w sezonie grzewczym, co potwierdza, że jest to okres zwiększonej liczby nieświadomych, niezamierzonych zatruć tlenkiem węgla.

* Ze względu na ochronę danych osobowych w opisie przypadku nie podano adresów, nazwisk, dokładnej daty ani kryptonimów zespołów ZRM i zastępów PSP przybyłych na miejsce.

Literatura:

• [1] www.mswia.gov.pl [dostęp: 3.2018]
• [2] www.pttox.lodz.pl [dostęp: 3.2018]
• [3] Ustawa z 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz.U. z 2006 nr 191, poz. 1410 [dostęp: isap.sejm.gov.pl].
• [4] E. Szponar, J. Szponar, B. Kulik-Rechberger, G. Polkowska, A. Kościesza, A. Billewicz-Kraczkowska, W. Furmaga-Jabłońska, Narażenie na toksyczne działanie tlenku węgla jako przyczyna hospitalizacji pacjentów w Dziecięcym Szpitalu Klinicznym w Lublinie w latach 2006-2012, „Przegląd Lekarski 2012, nr 69 (8), str. 420.
• [5] J. Pach, Zarys toksykologii klinicznej, Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2009.

mł. ogn. Łukasz Dudziński pełni służbę w JRG 1 KM PSP w Lublinie
fot. mł. ogn. Łukasz Dudziński
październik 2018