Tajniki dokumentacji medycznej

Podczas akcji ratowniczo-gaśniczych priorytetowym zadaniem jest szybkie dotarcie do poszkodowanego oraz udzielenie mu pomocy medycznej według przyjętych procedur. Ważnym elementem działań o charakterze medycznym jest sporządzenie dokumentacji medycznej.

W przypadku ratowników krajowego systemu ratowniczo-gaśniczego (KSRG) jest to o tyle ważne, że jeśli udzielamy pomocy jako pierwsi, a poszkodowany trafia do szpitala za pośrednictwem zespołów ratownictwa medycznego (ZRM), to dzięki starannie wypełnionej karcie kwalifikowanej pierwszej pomocy (KPP) lekarz dyżurny w szpitalnym oddziale ratunkowym (SOR) wie, co działo się z poszkodowanym w czasie między wystąpieniem urazu/zachorowania a przyjazdem na miejsce zdarzenia ZRM.

Ratownictwo i dokumentacja

Pod pojęciem ratownictwa medycznego należy rozumieć wykonywanie, w trybie pilnym, medycznych działań ratowniczych (MDR) wobec osób znajdujących się w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego. W krajowym systemie ratowniczo-gaśniczym MDR realizowane są w zakresie podstawowym na poziomie kwalifikowanej pierwszej pomocy oraz zaawansowanym na poziomie świadczeń zdrowotnych innych niż medyczne czynności ratunkowe. W przypadku ZRM są to zaś medyczne czynności ratunkowe (MCR).

Dokładnie wypełniona przez strażaków ratowników karta KPP uzupełnia wywiad medyczny i pozwala ocenić stan poszkodowanego i jego zmiany w czasie.

Obecnie w strukturach KSRG funkcjonują dwa rodzaje kart z udzielonej pomocy medycznej: karta kwalifikowanej pierwszej pomocy (KPP) - przeznaczona dla wszystkich strażaków ratowników oraz karta indywidualna ratownika medycznego (KIRM) - dla ratowników medycznych pełniących służbę w PSP, a także w innych służbach podległych MSWiA.

Karta KPP jest dokumentem samokopiującym o rozmiarach formatu A4. Jeden komplet (na 1 poszkodowanego) to trzy karty w różnych kolorach: biała przekazywana jest ZRM, żółta przekazywana koordynatorowi ratownictwa medycznego podmiotu KSRG w celach szkoleniowych oraz do ewidencji zużytych materiałów i sprzętu, natomiast czerwoną dowódca zastępu podmiotu KSRG, który udzielał pomocy medycznej, dołącza do meldunku (informacji ze zdarzenia).

Istotne różnice między kartą KPP a KIRM

Wygląd i treści obu kart w KSRG są zbliżone, jednak karta indywidualna ratownika medycznego jest bardziej rozbudowana pod względem zarówno badania, jak i postępowania. Rozszerzona jest np. o pole wywiad i rozpoznanie medyczne (wg klasyfikacji międzynarodowej ICD-10).

KPP Oświadczenie pacjenta

KIRM Oświadczenie pacjenta

Oświadczenie poszkodowanego/pacjenta

Należy pamiętać, że aby ratownik mógł udzielić pomocy medycznej, potrzebna jest świadoma zgoda poszkodowanego. I o ile zgody nie musi wyrażać w formie pisemnej, to w przypadku jej braku decyzja poszkodowanego o niewyrażeniu zgody na hospitalizację musi już mieć formę pisemną. W praktyce często wygląda to tak, że jeśli poszkodowany nie życzy sobie pomocy medycznej, to tym bardziej nie chce nic podpisywać w karcie. Dla ochrony prawnej ratowników, w celu potwierdzenia tego stanu rzeczy, wskazane jest uzyskanie podpisu świadka w karcie medycznej z datą i godziną zaistniałej sytuacji. Informujemy również o tym fakcie przybyły na miejsce ZRM. Pamiętajmy, że poszkodowany może po jakimś czasie zmienić zdanie. Sporządzona dokumentacja musi zawierać więc niezbędne podpisy świadków.

Dane osobowe poszkodowanego/pacjenta

W Państwowym Ratownictwie Medycznym (PRM) uzyskanie danych osobowych poszkodowanego (pacjenta) jest o tyle istotnym zadaniem, że później w przypadku transportu do placówki medycznej musi zostać tam zarejestrowany. Trudności z uzyskaniem danych będziemy mieli ze względu na zaburzony stan świadomości - poszkodowany może być nielogiczny, splątany. Niemożliwe jest też uzyskanie danych od nieprzytomnego, kontakt słowny jest wtedy zerowy. Wpływ na ograniczony stan świadomości ma bardzo dużo czynników: od upojenia alkoholowego przez środki psychoaktywne po choroby przewlekłe (niski lub wysoki poziom glikemii, silna duszność). Dokładnych danych często nie uzyskamy też od pacjenta w podeszłym wieku, po utracie przytomności i po urazach głowy.

Jeśli zastępy KSRG udzielają pomocy medycznej na miejscu zdarzenia jako pierwsze, to często w trakcie udzielania pomocy informacje o danych poszkodowanego przekazują lub próbują przekazać świadkowie zdarzenia lub wzywający (sąsiedzi, znajomi, rodzina). Dane takie mogą być niekompletne. Nawet jeśli świadkiem zdarzenia lub wzywającym pomoc jest osoba blisko spokrewniona lub znajomy, który dobrze zna poszkodowanego, to i tak w emocjach ujawniających się w związku z sytuacją stresową, dane te mogą być bardzo niepewne. Jeśli chodzi o przekazane imię i nazwisko poszkodowanego, to ich wiarygodność nie ulega wątpliwości, jednak adres czy PESEL pozostają pod dużym znakiem zapytania. Pytanie tylko, czy te dane są nam w miejscu akcji ratowniczo-gaśniczej koniecznie potrzebne?

Należy przyjąć zasadę, aby udzielając pomocy medycznej w miejscu zdarzenia, nie tracić czasu na uzyskiwanie dokładnych danych osobowych, jeśli wiąże się to z trudnościami. Dane takie można zawsze uzupełnić później na etapie ZRM lub leczenia szpitalnego. Dla stanu i późniejszego rokowania poszkodowanego szczególnie w stanie ciężkim lub z ciężkim urazem ważniejsze od uzyskania danych osobowych jest zebranie wywiadu medycznego, dokładnych danych o przyczynach zdarzenia, mechanizmie zdarzenia, przeszłości medycznej poszkodowanego, chorobach przewlekłych, przyjmowanych na stałe lekach (wywiad ratowniczy SAMPLE) i wykorzystanie tych danych do prowadzenia skutecznej i efektywnej pomocy medycznej.

Są sytuacje, w których nie możemy ustalić danych jakiejś osoby, a poszkodowanych jest większa liczba. Wtedy aby zachować porządek i wiedzieć, które procedury wykonywane były u kogo i w jakim stanie dana osoba została przekazana pod opiekę ZRM, stosujemy oznaczenia skrótowe określające płeć i szacunkowy wiek. Zajmuje to niewiele czasu i pozwala szybko opisać dużą liczbę osób.

KPP Dane osobowe pacjenta

KIRM Dane osobowe pacjenta

Przykład:
W zderzeniu dwóch pojazdów poszkodowanych jest pięć osób: trzy kobiety w wieku 25, 28, 30 lat oraz dwóch mężczyzn - 35 i 40 lat. W opisie najłatwiej określić ich jako K25, K28, K30, M35 i M40.

Obrażenia:
W karcie KPP na oznaczenie urazów poświęcono znacznie więcej miejsca niż w KIRM, za to karta KIRM pozwala na przeprowadzenie dodatkowych badań: skala Glasgow, ocena źrenic, wygląd skóry, ocena jamy brzusznej. Badania te ujęte są w KIRM w sąsiedztwie z diagramem obrażeń, dlatego rozmiary samej oceny urazów zostały zmniejszone do minimum.

KPP Obrażenia

KIRM Obrażenia

Postępowanie z poszkodowanym/pacjentem

Obszar przeznaczony na postępowanie z pacjentem/poszkodowanym w obu kartach różni się znacząco, zarówno kształtem, jak i treścią - związane jest to z wykazem czynności możliwych do wykonywania na poszczególnych poziomach pomocy medycznej. Ratownicy medyczni, tak w PRM, jak w KSRG, mają też możliwość podawania leków i wykonywania dostępu dożylnego (na karcie ujętych jako „linia żył. obw.”).

Ciekawsze pozycje w KIRM

KPP Postępowanie z poszkodowanym/pacjentem

KIRM Postępowanie z poszkodowanym/pacjentem

Defibrylacja - w przypadku NZK ratownik prowadzący resuscytację krążeniowo-oddechową (RKO), mając do dyspozycji defibrylator, samodzielnie rozpoznaje, czy rytm pracy serca jest rytmem do defibrylacji i najczęściej sam ustawia odpowiednią energię wyładowania. Odpowiednikiem w KPP jest defibrylator zautomatyzowany AED - jednak w tym przypadku ratownik postępuje zgodnie z poleceniami głosowymi urządzenia.

Teletransmisja - procedura stosowana przez PRM. Na razie jest niedostępna w polskiej straży pożarnej - choć wywodzi się bezpośrednio z Miami Fire Department. (W czerwcu 1969 r., po zastosowaniu transmisji radiowej EKG i radiowym kontakcie z lekarzami w Jackson Memorial Hospital i University of Miami School of Medicine, Miami Fire Department stał się pierwszą na świecie jednostką straży pożarnej, która przeprowadziła skuteczną defibrylację poszkodowanego na miejscu zdarzenia). Przy wezwaniu do problemów kardiologicznych pacjenta (bóle, ucisk w klatce piersiowej, duszność) po wykonaniu EKG zespół przesyła zapis i zdalnie konsultuje zapisany rytm z dyżurnym kardiologiem w ośrodku kardiologii inwazyjnej przypisanej do danego rejonu operacyjnego. W przypadku zmian niedokrwiennych serca transportuje się pacjenta z miejsca wezwania od razu do ww. ośrodka kardiologii, z pominięciem najbliższego SOR, poprawiając w ten sposób rokowania pacjenta.

Stosowanie skrótów

Po dojeździe na miejsce zdarzenia i zapewnieniu bezpieczeństwa ratownikom priorytetowym zadaniem jest udzielenie pomocy medycznej wszystkim osobom poszkodowanym. Jeśli w zdarzeniu występuje jedna osoba poszkodowana, to w przybyłych na miejsce zastępach KSRG jest wystarczająca liczba ratowników na wykonanie wszystkich istotnych zadań na miejscu, w tym wypełnienie karty KPP po udzielonej pomocy i przekazanie jej kopii wraz z poszkodowanym zespołowi PRM.

Trudniej, jeśli osób poszkodowanych jest kilka. W ratownictwie medycznym, gdy liczba poszkodowanych jest większa, a trzeba ocenić (zbadać i zapisać) istotne dla życia podstawowe parametry, stosuje się skróty i spisuje je szybko, na brudno. Jest to kompromis między tym, aby mieć spisane te dane, a tym, żeby nie opóźniać wdrożenia najważniejszych procedur medycznych - często decydujących o dalszym rokowaniu poszkodowanego. Należy brać pod uwagę, że większość zdarzeń, szczególnie na otwartej przestrzeni, wiąże się często z niesprzyjającymi warunkami atmosferycznymi, w których ciężko byłoby wypełnić karty z udzielonej pomocy medycznej. Dlatego nierzadko praktyką ZRM w takich sytuacjach jest stosowanie skrótów, spisanie ich na rękawiczce medycznej i wpisanie w kartę w miejscu i czasie do tego dogodnym.

Przykład (fot. 1) uwzględnia tylko wybrane, najczęściej spisywane parametry. Należy pamiętać, że parametrów możliwych do zbadania w miejscu zdarzenia jest więcej (np. poziom glikemii, rytm pracy serca, poziom CO2 w wydychanym powietrzu). Powiększone zestawy sprzętowe dla ratowników medycznych w KSRG (tzw. plecaki ratownika medycznego) umożliwią szerszą diagnostykę podstawowych parametrów życiowych, jak również zwiększą możliwości terapeutyczne - chociażby w zakresie odwracalnych zmian NZK.

fot. 1. Opis zbadanych parametrów dwóch poszkodowanych osób wykonany na rękawiczce: mężczyzna 47 lat, kobieta 50 lat, RR* - ciśnienie tętnicze, RR* (respiratory rate) - liczba oddechów/min, HR (heart rate) - tętno (liczba uderzeń serca na minutę), SpO2 (saturacja) - wysycenie krwi tlenem wyrażone w procentach, GCS (Glasgow Coma Scale) - 15-punktowa skala oceny stanu świadomości
fot. Łukasz Dudziński

* Skróty RR obu parametrów życiowych są identyczne, ale wpisywane liczby nie pozostawiają dla ratownika wątpliwości, o jaki parametr chodzi; zamiennie liczbę oddechów można zastąpić innym skrótem, np. LO (liczba oddechów). Ważne jest, aby w każdej chwili ratownik mógł w łatwy sposób rozszyfrować swoje skróty i bez pomyłki wpisać je w kartę medyczną.

kpt. dr inż. Marcin Glinka pełni służbę w Krajowe Centrum Koordynacji Ratownictwa i Ochrony KG PSP
ogn. dr Łukasz Dudziński jest instruktorem ratownictwa medycznego w JRG 1 KM PSP w Lublinie