Szukanie winnych

30 października 2019 r. środki masowego przekazu na całym świecie podały sensacyjną wiadomość: strażacy prowadzili akcję ratowniczo-gaśniczą w Grenfell Tower na tyle źle, że przyczynili się do śmierci wielu ofiar. Tak brzmiało orzeczenie specjalnej komisji rządowej. 

Dziennikarze wzbogacili tę wiadomość o informacje spoza raportu. Mianowicie strażaczka dowodząca akcją od 2020 r. przechodzi na emeryturę, co w domyśle ma potwierdzać trafność oceny jej działania. Jednocześnie ona sama odmówiła odniesienia się do raportu przed jego przeczytaniem. Na skutek informacji prasowych zarówno dowodząca feralną akcją, jak cała londyńska straż pożarna stały się przedmiotem cierpkich komentarzy internautów. Mając na względzie wagę raportu, a także zaufanie społeczne, jakim się cieszą instytucje pełniące władzę w Anglii, również wszelkiego rodzaju komisje śledcze, można się spodziewać postawienia dowodzącym akcją zarzutów niedopełnienia obowiązków - ku wielkiej satysfakcji opinii publicznej.

Mimo autorytarnego potwierdzenia winy strażaków istnieją przesłanki ku temu, by tę rewelację uznać za co najmniej przedwczesną. Raport jest bowiem niekompletny, brak w nim kluczowych informacji. Nie odpowiada na kilka podstawowych pytań. Nie dowiemy się z niego, jak to się stało, że wysokościowy budynek mieszkalny obłożono palnym systemem izolacji termicznej wbrew obowiązującym przepisom podstawowym i że dopuszczono taki budynek do użytkowania? Jak to się stało, że urządzenia przeciwpożarowe pozwalające wznosić budynki wysokościowe, które nie zabiją ludzi w czasie pożaru, nie działały? Jak to się stało, że wbrew przepisom podział na strefy pożarowe obowiązywał w budynku tylko teoretycznie?

Raport nie opisuje przyczyn, lecz skutki tych zaniedbań i niedociągnięć, w tym podejmowanie przez strażaków niewłaściwych decyzji. Nie wiąże jednak strażackich błędów z wprowadzeniem ich w błąd. To bardzo duża różnica, każąca powątpiewać w absolutną rzetelność ustaleń komisji.

Wnioski komisji

W pierwszej części raportu potwierdzono przyczynę i źródło pożaru, którą była awaria elektryczna dużej chłodziarko-zamrażarki w mieszkaniu nr 16 na czwartym piętrze. Pożar urządzenia nie należał do wyjątkowych. Komisja stwierdza, że miał stosunkowo niewielkie rozmiary, kiedy do pomieszczenia kuchennego dotarli strażacy. Problem w tym, że zanim to nastąpiło, płomienie przedostały się na zewnątrz budynku. Rozpatrywane są dwie teorie ich rozprzestrzenienia się po elewacji. Najprawdopodobniej w wyniku oddziaływania cieplnego ościeżnica okienna z PCV odkształciła się i powstał otwór, przez który płomienie i gorące gazy mogły stykać się z palną warstwą izolacji budynku. Jest również możliwe, aczkolwiek mniej prawdopodobne, że płomienie z chłodziarko-zamrażarki przedostały się przez otwarte okno kuchenne i objęły panele elewacyjne powyżej. Po tym, jak płomienie przedostały się z mieszkania na elewację budynku, pożar przeszedł gwałtownie po jego wschodniej fasadzie. Następnie rozprzestrzenił się wokół szczytu budynku w obu kierunkach, a także po bokach, aż płomienie zbiegły się na zachodniej stronie w pobliżu południowo-zachodniego narożnika. Ogień objął prawie cały budynek w niespełna trzy godziny. Wskazany powód tak gwałtownego rozprzestrzeniania się płomieni w górę, w dół i wokół budynku to panele elewacyjne z aluminiowych płyt z rdzeniem polietylenowym. Głównym mechanizmem rozprzestrzeniania się płomieni w bok i w dół było topienie się i ociekanie płonącego polietylenu. Z kolei obecność poliizocyjanuranu (PIR) oraz okładziny zewnętrznej, być może także ościeżnic okiennych, sprzyjała rozprzestrzenianiu się płomieni w pionie. Kolejny ważny aspekt to fakt, że płomienie z zewnątrz bardzo szybko przedostawały się do mieszkań, a dym szybko rozprzestrzeniał się wewnątrz budynku. Wyciągi kuchenne ulegały deformacji, tworząc przestrzeń do przemieszczania się płomieni. Wiele kluczowych systemów ochrony przeciwpożarowej wewnątrz budynku nie zadziałało poprawnie, m.in. drzwi przeciwpożarowe. Nie wszystkie powstrzymywały dym. Z uwagi na brak urządzeń samozamykających otwarte drzwi nie zostały zamknięte.

Krajowe wytyczne wymagają od londyńskiej straży pożarnej sporządzenia awaryjnych planów ewakuacyjnych dotyczących postępowania w przypadku pożarów w budynkach wysokich, w których strategia „stay put” (z ang. pozostań na miejscu) jest niemożliwa do zrealizowania. Taki awaryjny plan ewakuacji nie został opracowany. Autorzy raportu zasugerowali londyńskim strażakom możliwość wystąpienia konieczności częściowej lub całkowitej ewakuacji oraz potrzebę przeszkolenia kadry dowódczej podczas działań przy takich zdarzeniach. Komisja wskazuje, że przepisy zobowiązują funkcjonariuszy straży pożarnej do rozważenia kwestii dot. ewakuacji i stwierdza, że przygotowanie przez strażaków do takiego zdarzenia jak pożar Grenfell Tower było nieodpowiednie. W szczególności kadra oficerska nie została przeszkolona w zakresie niebezpieczeństw związanych z palnymi okładzinami; chociaż niektóre osoby wiedziały o podobnych pożarach powstałych za granicami Wielkiej Brytanii, miały ograniczoną wiedzę na temat zachowania się w czasie pożaru materiałów budowlanych użytych w wieżowcu Grenfell Tower. Kadra dowódcza nie przeszła przeszkolenia w zakresie rozpoznawania konieczności ewakuacji oraz jej organizacji. Plan działań ratowniczych dla budynku był nieaktualny i nie zawierał zmian dokonanych podczas remontu. Oczywiście w raporcie została podkreślona niebywała odwaga strażaków uczestniczących w działaniach i ich oddanie służbie. Komisja zwraca jednak uwagę na fakt, że funkcjonariusze mieli do czynienia z sytuacją, na którą nie byli odpowiednio przygotowani i wytyka błąd w postaci braku decyzji o zorganizowaniu ewakuacji (między godz. 1.30 a 1.50), twierdząc, że to prawdopodobnie pozwoliłoby zmniejszyć liczbę ofiar śmiertelnych. Komisja szeroko opisuje zagadnienia dotyczące komunikacji, począwszy od problemów technicznych systemu łączności, przez brak przekazywania kluczowych informacji w strukturach straży pożarnej, po kiepską wymianę informacji pomiędzy służbami.

Wielowymiarowa krytyka dotyczy również obsługi numeru alarmowego. Brak procedur postępowania przy takich zdarzeniach, brak szkoleń z obsługi wielu połączeń jednocześnie, brak informacji o sytuacji z miejsca zdarzenia i odwrotnie (początkowo informacja przekazywana osobom telefonującym pod numer alarmowy brzmiała, że ogień sięga czwartego piętra, w rzeczywistości płomienie sięgały już szczytu budynku).

Zasady współpracy londyńskich strażaków z innym służbami ratowniczymi zostały określone w odpowiednich ustaleniach i protokołach dotyczących wspólnych działań. W części zostały one odpowiednio wdrożone. Jednak brak komunikacji pomiędzy służbami był poważnym naruszeniem wspólnych ustaleń, wypracowanych na wypadek wystąpienia poważnych katastrof w Londynie. Szczególnym powodem do niepokoju było opóźnienie w pojawieniu się Dangerous Structures Engineer, odpowiednika inspektora nadzoru budowlanego - mimo licznych próśb kadry dowódczej. Innym było opóźnienie w uzyskaniu planów budynku.

Wnioski z czytania wniosków 

Komisja

Trudno nie wyrazić podziwu dla anglosaskiej kultury prawnej, gdy zarówno skład komisji, jak jej ustalenia, w tym przesłuchania świadków, można prześledzić na poświęconej jej stronie internetowej. Dzięki temu trudno jednak nie mieć wątpliwości.

Komisja składa się z wybitnych prawników, mających doświadczenie w kwestii dochodzeń i kontroli, z przydomkiem „sir” - co oznacza godność szlachecką zdobytą dzięki wybitnym osiągnięciom w swoim fachu. Każdy z nich jest wspierany przez asystentów. Ale ani pośród członków komisji, ani wśród ich asystentów nie ma specjalistów z dziedzin technicznych. Są oni zgromadzeni pod hasłem „Sekretariat”, w zakładce „biegli”. Zatem to nie specjaliści bezpośrednio przygotowują raport, ale grupa wprawnych prawników, posługując się opiniami biegłych, formułuje jego treść, wnioski końcowe i zalecenia.

Zatem jakkolwiek sformułowana byłaby opinia biegłego, jej oddziaływanie na raport nie od niego zależy. Nie oznacza to, że komisja zniekształca ustalenia biegłych, ale to ona kieruje kolejnością i przebiegiem prac i rozkłada ich akcenty.

Co było pierwsze?

Zanim wybuchł pożar, stworzono warunki do jego powstania i rozwoju. Polecamy tu artykuły z

PP nr 8/2017, które zagadnienie rozwoju pożaru, jak się okazuje zbieżne z wnioskami komisji, przedstawiają w sposób prawidłowy. Skoro dało się wyciągnąć miarodajne wnioski na podstawie materiałów filmowych, wstępnych sprawozdań i danych o materiałach, tym bardziej komisja, mająca nieporównanie większe możliwości działania, powinna dokonywać ustaleń i wyciągać wnioski w porządku logicznym, najlepiej wyznaczanym upływem czasu, z właściwą takiej osi kolejnością przyczyn i następstw. Czyli najpierw omówić sposób zbudowania, wyposażenia i dopuszczenia do użytkowania budynku, w tym zabezpieczenia go przed pożarem, przy czym koniecznie powinno odnieść się te zagadnienia do obowiązujących przepisów, czyli jasno poinformować społeczeństwo, czy wszystko wykonano prawidłowo, a jeśli nie wszystko, to co było nie tak i dlaczego. I jakie mogło przynieść skutki. Dalej należało omówić przebieg pożaru oraz jego skutki, w tym prawidłowe i nieprawidłowe działania strażaków.

Tymczasem w pracach komisji spotykamy się z następującym ustawieniem priorytetów. W pierwszym raporcie skupia się ona na przebiegu pożaru i akcji gaśniczej, z prawidłowym określeniem właściwości palnych, ale z krzyczącym wręcz brakiem odniesienia tych właściwości do obowiązujących przepisów. To komisja obiecuje zrobić w drugim raporcie. Dlaczego nie w tym samym? I dlaczego nie najpierw?

Co powinni wiedzieć strażacy

Po zapoznaniu się z wnioskami z raportu czytelnik nie ma żadnych wątpliwości, że londyńska straż pożarna powinna wiedzieć o budynku praktycznie wszystko, również to, co ukryte. Strażacy powinni wiedzieć, jakich materiałów użyto do prac wykończeniowych i jakie właściwości te materiały mają oraz jak się zachowają w pożarze. Powinni zdawać sobie sprawę ze stanu instalacji technicznych w budynku i konsekwencji tego stanu. Mało tego - powinni też wiedzieć, że większość prac wykończeniowych wykonano niedbale, nie wydzielając stref pożarowych lub czyniąc je iluzorycznymi. Powinni wiedzieć, że nie wydzielono pod względem pożarowym trzonu ewakuacyjnego, czyli komunikacyjnego. Powinni uwzględnić niską lub też bardzo niską kulturę techniczną użytkowników budynku. I całą tę wiedzę zawrzeć w planie działań ratowniczych budynku.

Problem w tym, że londyńska straż pożarna nie ma służby kontrolno-rozpoznawczej, lecz dokonuje lustracji budynków pod kątem prostych zagadnień planistycznych: dojazdu do pożaru, zaopatrzenia w wodę do gaszenia pożaru oraz prowadzenia akcji ewakuacyjnej. Nie ma też władzy, by zaobserwowany stan zmienić. Może tylko reagować ratowniczo-gaśniczo. Pytanie brzmi: skąd strażacy mieli wiedzieć to wszystko, czego od nich się wymaga w raporcie, czyli że system biernych i czynnych zabezpieczeń przeciwpożarowych nie zadziała, że elewacja rozprzestrzeni ogień, skoro wiele wskazuje na to, że zagadnienia te były tajemnicą dla projektantów, wykonawców i urzędników odpowiedzialnych za dopuszczenie budynku do użytkowania? Skąd zatem mieli to wiedzieć i przenieść tę wiedzę na zakres podejmowanych decyzji? 

Rutyna działających przepisów

Raport nie stwierdza tego wprost, ale widać, że komisja zarzuca strażakom nazbyt rutynowe planowanie i działanie, choć sytuacja wymagała innego podejścia. Ta rutyna najprawdopodobniej wzięła się z przekonania, że angielskie przepisy budowlane i przeciwpożarowe tworzą niezawodny system. Przepisy te w krajach anglosaskich są przecież, jak się do niedawna wydawało, skutecznie ukierunkowane na bezpieczeństwo budynków mieszkalnych w ten sposób, że każde z mieszkań nieobjętych ogniem jest miejscem najbezpieczniejszym. Że drogi ewakuacyjne przez cały czas trwania pożaru będą wolne od dymu, ale nawet przy ich zadymieniu nic złego nie powinno się dziać, zwłaszcza w poszczególnych mieszkaniach. Zasadniczo przepisy te wykluczają zdarzenia o podobnej skali.

Na koniec, czytając wnioski, pomyślmy. Jaką decyzję powinien podjąć kierujący działaniem ratowniczym, gdy wie o silnym zadymieniu dróg ewakuacyjnych, a nawet płomieniach na nich? Czy może ogłosić powszechną, samodzielną ewakuację ludzi z budynku? A przecież taki jest wniosek komisji! Aż się prosi o przypuszczenie, że gdyby dowodząca akcją rozkazała samoewakuację ludzi z budynku, komisja czyniłaby jej zarzuty z tego, że znaleziono dziesiątki zwłok na schodach budynku, a nie w mieszkaniach. I jeszcze jedno. To nie do wiary, by ktoś wytrzymywał w zadymionym mieszkaniu, nie podejmując prób ucieczki, nawet jeśli nie ma wykształcenia, słabo mówi po angielsku i ogólnie panikuje. Dym szczypie w oczy nie do wytrzymania. Po prostu - dróg ucieczki z tego budynku nie było, stąd telefony zrozpaczonych ludzi do centrum powiadamiania, z pytaniami, co mają robić.

Można zadać inne jeszcze pytania. Skąd kierująca działaniem ratowniczym miała wiedzieć, że izolacja termiczna budynku przyczyni się do rozwoju pożaru, skoro powyżej wysokości 18 m jej stosowanie było zabronione? Oczywiście z obserwacji - widać to było gołym okiem, tylko jaką decyzję podjąć w takiej sytuacji? Jak dotrzeć do ludzi uwięzionych przez gorący dym na najwyższych kondygnacjach bez możliwości działania z zewnątrz czy od wewnątrz? A nawet po dostaniu się do nich w ubraniach specjalnych i aparatach oddechowych, w warunkach, co komisja przyznaje, brawury ratowniczej - jak ich przez gorące gazy pożarowe przeprowadzić?

Brakuje właśnie tego rodzaju wniosków w raporcie - że straż pożarna przez splot okoliczności, których tymczasem nie wyjaśniono, została postawiona przed zadaniami niemożliwymi do wykonania.

st. bryg. Paweł Rochala jest doradcą komendanta głównego PSP, a mł. kpt. Renata Golly pełni służbę w KG PSP 

fot. ChiralJon, Wikipedia (CC BY-SA 2.0)