Szczepić się? Tak!

W dobie postępującej pandemii, gdy wszyscy - pracownicy, dzieci i przedsiębiorcy - chcą jak najszybciej wrócić do normalności, przyszła pora na podjęcie ważnej decyzji. Być za, czy przeciw? Postaramy się rozwiać wątpliwości dzięki rozmowie z prof. dr hab. n. med. Justyną Kowalską z Kliniki Chorób Zakaźnych dla Dorosłych, Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Ruszyły szczepienia w ramach Narodowego Programu Szczepień. Nie brakuje jednak sceptyków. Może zatem zacznijmy od prostego przekazu. Czy szczepionka na COVID-19 jest bezpieczna?

Wszystkie szczepionki zarejestrowane przez Europejską Agencję Leków (EMA) miały przeprowadzony komplet niezbędnych badań klinicznych. Zarówno szczepionka Comirnaty (produkt opracowany przez firmy Pfizer, BioNTech i Fosun Pharma - przyp. red.), jak i Moderna (COVID-19 Vaccine Moderna - produkt firmy Moderna - przyp. red.), uzyskały potwierdzenie skuteczności i bezpieczeństwa na kilkudziesięciotysięcznych grupach pacjentów (ponad 36 tys. - przyp. red.). Co ważne, przyspieszenie procesu nie spowodowało złagodzenia warunków przeprowadzenia badań, a jedynie przyspieszenie procedur administracyjnych. To znaczy, że wszystkie niezbędne warunki bezpieczeństwa i przede wszystkim potwierdzenia skuteczności tych szczepionek zostały spełnione. A sam proces przeprowadzenia weryfikacji przebiegał całkowicie zgodnie z istniejącymi regułami.

Oczywiście w przypadku nowo wprowadzanych preparatów zawsze mamy wątpliwości co do ich długoterminowego bezpieczeństwa. Naturalnym ograniczeniem nowych substancji leczniczych i nowych szczepień profilaktycznych jest to, że brakuje jeszcze czasu obserwacji. W tej chwili epidemia SARS-CoV-2 trwa w Europie niespełna rok. Obie szczepionki, które zostały dostarczone do EMY, czyli Europejskiej Agencji, przeszły dwumiesięczną obserwację od zakończenia pełnego cyklu szczepień.

W grupie niezaszczepionej zachorowało ok. 168 osób, a zaszczepionej - 11 osób i to większość po pierwszej dawce. Jednym słowem skuteczność tej szczepionki jest bardzo wysoka.

Skąd w takim razie obawy obywateli? Czy to tylko strach przed nieznanym?

Niestety przyczyniają się do tego niektóre media, preferujące podawanie do wiadomości publicznej informacji niepotwierdzonych, niosących duży ładunek emocjonalny. I to przynosi szkody. Wszyscy eksperci wypowiadający się w dziedzinie szczepień robią to w sposób bardzo zrównoważony, podają informacje wiarygodnie, niczego nie zatajają. Dopuszczanie do publicznych wypowiedzi osób, które nie mają wiedzy eksperckiej, jest natomiast błędem. Dlatego wszyscy zostaliśmy ofiarami takiej nowej „misji” mediów.

Jestem bardzo pozytywnie zaskoczona odpowiedzią Polaków na pojawienie się szczepień, mimo że w mediach pojawiają się informacje wielu sceptyków i tak wielu jest antyszczepionkowców. Nie spotkałam się jeszcze z osobą, która byłaby niezadowolona po szczepieniu. A w naszym ośrodku szczepimy po kilkaset osób dziennie, więc gdyby coś się miało dziać, to na pewno już byśmy to widzieli. Mamy dane mówiące, że przy 250 tys. zaszczepionych są pojedyncze przypadki, w których pojawiło się coś więcej niż ból w miejscu wkłucia.

Czy szczepionki poszczególnych producentów różnią się zasadniczo? Czy nie ma znaczenia, którą kto przyjmie?

Mamy obecnie dwie szczepionki: Moderna i Comirnaty. Nie różnią się skutecznością, profilem bezpieczeństwa ani mechanizmem działania.

Opierają się na tej samej koncepcji. Dostarczamy do organizmu białko, które pozwala mu przygotować się na to, jak wygląda wirus. Ważne w nowych szczepionkach mRNA jest to, że zamiast dostarczyć gotowe ciasto (białko będące antygenem), my dajemy organizmowi przepis, jak je zrobić. Jest to czystsza forma niż w szczepionkach, które zawierają już antygeny. Znane od lat szczepionki mogą zawierać śladowe ilości substancji typowo chemicznych, stosowanych w laboratoriach lub antybiotyków, których użyto do utrzymania wyselekcjonowanych bakterii i linii komórkowych wytwarzających materiał genetyczny czy białko. Tak jak produkty spożywcze mogą zawierać śladowe ilości orzechów arachidowych. Nowe szczepionki mRNA to natomiast sama informacja genetyczna, sam przepis na ciasto.

Czy można byłoby stworzyć jeszcze lepsze szczepienie?

Marzeniem wakcynologów jest uzyskanie szczepionki szerokospektralnej, którą moglibyśmy się uodpornić na wszystkie możliwe warianty danego wirusa. Taka szczepionka mogłaby „wyprzedzać” zmienność i mutacje patogenu. To jednak przyszłość medyny, chociaż myślę, że osiągalna w naszych czasach i w tym kierunku nauka powinna pójść.

Czy pacjent, który w pierwszej dawce został zaszczepiony preparatem Comirnaty, może przyjąć szczepionkę Moderna w drugiej dawce?

Obecne zalecenia mówią, że nie możemy stosować ich wymiennie. Obie dawki szczepionki powinny być takie same. Nie ma natomiast różnicy, którą szczepionkę dostaniemy. Tym nie mniej zalecenia mówią, że jeżeli dojdzie do sytuacji, w której osoba szczepiona otrzyma dwie dawki różnej szczepionki o tym samym mechanizmie działania (np. mRNA), to nie należy podawać dawek kolejnych, uznajemy w takiej sytuacji, że szczepienie zakończono.

Nasi czytelnicy na pewno głowią się nad odczynami poszczepiennymi i efektami ubocznymi. Czego można, a nawet trzeba spodziewać się po przyjęciu szczepionki?

Podstawowym problemem są krótkotrwałe i łagodne odczyny miejscowe, takie jak ból w miejscu wkłucia, co jest naturalnym zjawiskiem - jeśli wbijemy sobie w rękę igłę do szycia, to też będzie nas bolała. Poza tym może wystąpić zaczerwienienie, lekki obrzęk, ucieplenie. To świadczy o tym, że rozpoczyna się miejscowo odpowiedź organizmu na szczepionkę.

Proszę pamiętać, że szczepienie, jak każda interwencja, każde nasze działanie, jest związane z jakimiś konsekwencjami i pytanie tylko, w jakim celu to działanie podejmujemy. Dobro, jakie niosą ze sobą szczepienia, jest niezaprzeczalne. Ewolucja bezpieczeństwa szczepień, która dokonała się od czasów, kiedy szczepiliśmy na ospę prawdziwą szczepionką bardzo prymitywną, jest nieprawdopodobna. To jest jak porównanie Syrenki do najnowszego modelu Volvo. Taki nastąpił postęp w dziedzinie. Przytaczanie argumentów dotyczących Syrenki przeciwko zakupowi Volvo nie ma zatem najmniejszego sensu.

Czy lekarze mają jakieś obawy?

My, jako eksperci i specjaliści, nie martwimy się działaniami niepożądanymi szczepienia. My martwimy się, jak długo utrzyma się efekt ochronny. Konieczne jest szybkie wyszczepienie dużej grupy populacyjnej. Naturalnym procesem w toczeniu się każdej epidemii jest to, że wirus może się zmieniać. To naturalne zjawisko, nie należy temu dodawać żadnych elementów sensacyjnych. Wirus ewoluuje, jak człowiek - z biegiem pokoleń dominują cechy przydatniejsze. Różnica jest taka, że wirus potrafi mieć kilka tysięcy pokoleń dziennie.

Kto powinien się szczepić, a kto nie?

Pytanie to dotyczy celu, którym jest zahamowanie epidemii. Inną sprawą jest pytanie, kto szybciej. Chodzi zatem o personel, który jest nam niezbędny do funkcjonowania kraju: opieka zdrowotna, pracownicy domów opieki, ośrodków pomocy społecznej, żołnierze i policjanci, którzy pracują w kontakcie z ludnością, nauczyciele, tych grup jest bardzo dużo. Każda zorganizowana służba jest ważna w państwie, kiedy dochodzi do tak dużego zaburzenia funkcjonowania, jaki mamy. Jeżeli zachoruje cały urząd, np. sąd rejonowy, to dojdzie do załamania wielu funkcji społecznych. Oczywiście taką grupą są również strażacy. Bardzo byśmy chcieli, żeby strażacy byli zdrowi, mogli dyżurować i podejmować działania. W momencie, kiedy opieka zdrowotna była bardzo przeciążona, to służby straży pożarnej przejmowały jej funkcje.

A pytanie o kolejność szczepień?

Kwestia, kto pierwszy, dotyczy ograniczenia liczby zgonów. Stąd dyskusja, kto w przypadku danej choroby (danego wirusa) jest grupą podatną. Wiemy, że na pewno osoby 60+, ale populacje są starsze i młodsze. W niektórych może być tak, że wyszczepienie osób 60+ w priorytecie może być niemożliwe. Dlatego, w zależności od liczebności grup, niektóre kraje decydują się na to, żeby w priorytecie najpierw były osoby jeszcze starsze - 70+, 80+. Metoda uszeregowania po PESEL-u jest dobrą strategią. Wymaga jednak znajomości struktury demograficznej, dlatego musi to być decyzja na poziomie rządowym.

Czy przewlekłe choroby są przeciwwskazaniem do szczepienia?

Niektóre choroby przewlekłe sprzyjają ciężkiemu przebiegowi COVID-19. Czy są to przeciwwskazania? Zdecydowanie nie. Osoby, które mają takie choroby, jak czynna choroba nowotworowa, zaburzenia odporności, choroby przewlekłe - nadciśnienie, astmę, przewlekłe zapalenie oskrzeli, są w grupie, w której ryzyko zgonu przy zachorowaniu na COVID-19 jest bardzo wysokie i dlatego zysk ze szczepienia jest też najwyższy. Tak naprawdę jedynym przeciwwskazaniem do wykonania szczepionek mRNA jest wystąpienie ostrej reakcji alergicznej po podaniu pierwszej dawki. W medycynie to ogólna zasada, dotycząca podania każdego preparatu, niezależnie od formy. W badaniach, które były prowadzone do rejestracji szczepień, zostały uwzględnione też grupy pacjentów z chorobami przewlekłymi i pokazują one, że w tych grupach po pierwsze skuteczność szczepionki jest wysoka, a po drugie nie ma ryzyka.

Czy szczepienia są poprzedzane badaniem?

Generalnie podstawą do kwalifikacji jest wywiad lekarski. Ankieta, którą stosujemy, zawiera tylko kilka punktów, które są istotne, co pokazuje, że nie ma żadnych przeciwwskazań, niezależnie od profilu chorób przewlekłych pacjenta. W przypadku kobiet w ciąży, karmiących piersią oraz tych, które w najbliższym czasie planują zajść w ciążę, każdy nowy produkt musi być traktowany z ostrożnością. Nie prowadzi się badań w pierwszej kolejności na tej grupie populacyjnej. Większość stowarzyszeń w zakresie ginekologii i położnictwa, również amerykańskie CDC (Center for Disease Control and Prevention), umieściło kobiety ciężarne w grupie, w której szczepienie jest wskazane. Zalecenie jest takie, żeby kobietom ciężarnym nie odmawiać szczepienia.

Ile szacunkowo powinno się zaszczepić osób, by zatrzymać rozprzestrzenianie się koronawirusa w Polsce?

Powinno się zaszczepić jak najwięcej osób w populacji. Co najmniej 60%, żeby osiągnąć efekt zahamowania epidemii - tak mówią epidemiolodzy. Przy 60% wirus nie będzie miał gdzie się rozprzestrzeniać.

Jeżeli nie przerwiemy łańcucha epidemicznego i pozwolimy wirusowi ewoluować, to będzie się udoskonalał, żeby omijać nasze formy leczenia, zapobiegania transmisji, czyli przenoszenia wirusa, i profilaktyki szczepieniami. Jednym z najważniejszych elementów szczepień jest ich powszechność, wzięcie zbiorowej odpowiedzialności za populację.

Czy osoby, które przeszły zakażenie SARS-CoV-2 lub terapię osoczem od ozdrowieńców, mimo to powinny się szczepić?

Zdecydowanie tak. Stan wiedzy nie pozwala nam przyjąć, że przechorowanie daje trwałą odporność. Uważamy, że po ciężkim lub średnio ciężkim zachorowaniu na COVID-19 (muszą wystąpić objawy ostrej choroby z wysoką temperaturą, z kaszlem) do 90 dni należy odroczyć szczepienie, zakładając, że te osoby raczej są chronione. Po 90 dniach powinny normalnie wejść do programu szczepień. Jeżeli choroba była asymptomatyczna (nie było żadnych objawów lub były to bardzo lekkie objawy, np. dwa dni zaburzenia węchu i smaku, nic więcej), możemy podejrzewać, że nie uzyskano pełnej odporności. Z badań wiemy, że grupie ozdrowieńców szczepionka nie zaszkodziła. Podobnie u osoby, która nie wie, że ma COVID-19. Nie pomoże, ale i nie zaszkodzi. Apeluję do strażaków, by po pierwszej dawce dbali o zachowywanie zasad ochrony, ponieważ zachorowanie spowoduje zdyskwalifikowanie do drugiej dawki i szczepienie trzeba będzie zacząć od nowa.

Jakie są okresy karencji?

W przypadku Comirnaty drugą dawkę otrzymuje się po 21. dniu, a Moderny - po 28. dniu. Pilnujmy, żeby zgłosić się o czasie i zakończyć podstawowy cykl szczepienia. Jeżeli coś spowoduje opóźnienie, to nie zostanie ona podana. W chwili obecnej takie są zalecenia. Być może będziemy stosowali inne strategie, jeśli będziemy wiedzieli trochę więcej na temat skuteczności. Nie bezpieczeństwa, ale skuteczności, bo np. może się z czasem okazać, że ta druga dawka może zostać podana nieco później, natomiast na razie, przy obecnym schemacie szczepień, pilnujmy wskazanych terminów. Stwierdzenie krótkiej choroby nie powinno odroczyć kolejnej dawki. Oczywiście to lekarz podejmuje decyzję indywidualną klinicznie. Apeluję, szanujmy tę pierwszą dawkę. Nie marnujmy szczepionki. Często człowiek myśli, że po pierwszej dawce może trochę opuścić gardę. Nie może. Pełnego efektu szczepienia oczekujemy 7 dni od podania drugiej dawki.

Zarówno szczepionka Comirnaty, jak i Moderna, uzyskały potwierdzenie skuteczności i bezpieczeństwa. Stan wiedzy nie pozwala nam przyjąć, że przechorowanie daje trwałą odporność. To sytuacja, która wymaga od nas dużo cierpliwości i odpowiedzialności zbiorowej. Pełnego efektu szczepienia oczekujemy 7 dni od podania drugiej dawki. Apeluję, szanujmy tę pierwszą dawkę. Nie marnujmy szczepionki.

Szef Kancelarii Prezesa Rady Ministrów i pełnomocnik rządu ds. szczepień Michał Dworczyk twierdzi, że będziemy się szczepić co roku. Czy to możliwe, że COVID-19 już z nami zostanie?

Wszystko zależy po pierwsze od natury wirusa, której do końca jeszcze nie poznaliśmy, po drugie od tego, jak poradzimy sobie z pewnymi akcjami populacyjnymi. Zgodzę się, że w samej naturze koronawirusów leży to, że zostają z nami na dłużej. Większość sezonowych zachorowań na koronawirusy nie daje trwałej odpowiedzi immunologicznej. Być może będzie tak jak z grypą, że będziemy musieli szczepić się sezonowo. Jest też inny element, który jak sądzę zawarty był w tej wypowiedzi, a mianowicie - że jeżeli w krótkim czasie nie zaszczepimy odpowiednio dużej grupy populacyjnej, to nie uda nam się przerwać epidemii. Będzie dochodziło do szerzenia się wirusa, rozprzestrzeniania na nowe grupy społeczne i do cyrkulowania różnych szczepów. To może wydłużyć cały ten proces. Nie potrafię powiedzieć, czy po roku, czy po dwóch latach dojdzie do naturalnego wyciszenia. Mamy do czynienia z patogenem biologicznym, możemy sprawdzić, jak wygląda jego genom, ale wynikające z tego wnioski, jak będzie się zachowywał w dużych populacjach, są bardzo pośrednie. To jest szacowanie podobne do prognozowania na giełdzie spadków i wzrostów. Zależy, jak będziemy się przemieszczali po świecie, po Europie, między krajami Europy i USA a Azją, od powrotu do szkół, do pracy, jak długo będziemy nosili maski, ile osób się zaszczepi, ile osób zachoruje ciężko, a ile lekko. Na podstawie tych czynników możemy dopiero tworzyć projekcje końca epidemii. Byłabym daleka od określania konkretnych częstotliwości lub terminów. To sytuacja, która wymaga od nas dużo cierpliwości i odpowiedzialności zbiorowej.

Kolejną sprawą jest fakt, że Polska ma dość liczną populację i zaszczepienie jej nie jest raczej kwestią kilku miesięcy.

Nie bez znaczenia jest struktura kraju, liczba dużych miast, sposób mieszania ludzi - czy w domach jednorodzinnych, jak w Kopenhadze czy w wieżowcach jak w Nowym Jorku. Nie ukrywam, że choroby zakaźne fascynują mnie również z tego względu, że głęboko są zależne od polityki, geografii, ekonomii, a nawet rozwoju technologii, np. wejście transportu lotniczego na rynek w ostatnich 50 latach. To wszystko jest odpowiedzialne za to, jak się rozwijają i przenoszą patogeny zakaźne. W tej chwili w przypadku wielu z nich nie można mówić o rejonizacja występowania.

rozmawiała: Marta Giziewicz