Sprawdzeni z KPP

Od kilku lat coraz większy kładzie się nacisk na jakość kwalifikowanej pierwszej pomocy. Sprawdziliśmy, jak strażacy radzą sobie z nią w praktyce.

Wejście w życie ustawy z 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (PRM) (Dz. U z 2006 r. nr 191, poz. 1410, ze zm.) uporządkowało zakres wiedzy i umiejętności oczekiwanych zarówno od ratowników zawodowych, jak i ochotników. Kompetencje ratownika, zgodnie z art. 3 ustawy, określono mianem kwalifikowanej pierwszej pomocy (KPP). Tytuł zawodowy ratownika, zgodnie z art. 13 ustawy o PRM, może uzyskać osoba zatrudniona lub pełniąca służbę w jednostkach współpracujących z systemem Państwowe Ratownictwo Medyczne lub będąca członkiem tych jednostek, po ukończonym kursie z zakresu kwalifikowanej pierwszej pomocy.

Minister właściwy do spraw zdrowia określił program ramowy kursu, plan nauczania, zakres wiedzy i umiejętności niezbędnych do udzielania kwalifikowanej pierwszej pomocy, a także szczegóły dotyczące egzaminu kończącego kurs (rozporządzenie ministra zdrowia z 19 marca 2007 r. w sprawie kursu w zakresie kwalifikowanej pierwszej pomocy - Dz. U z 2007 r. nr 60, poz. 408) .

Ratownikowi stawiane są bardzo wysokie wymagania, które zgodnie art. 3 ustawy o PRM wynikają z konieczności podjęcia działań ratowniczych wobec osoby w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego. Ustawa zobowiązuje ratownika do regularnego odnawiania uprawnień ratowniczych (recertyfikacji KPP) ­ co trzy lata.

Celem naszych badań była próba oceny znajomości zasad udzielania kwalifikowanej pierwszej pomocy w wybranych przypadkach zagrożenia zdrowotnego wśród strażaków-ratowników.

Materiał i metodologia badań

W badaniu wzięło udział 200 funkcjonariuszy z pięciu JRG z woj. zachodniopomorskiego. Do przeprowadzenia badania została użyta metoda sondażu diagnostycznego. Narzędziem badawczym był kwestionariusz ankiety naszego autorstwa, który obejmował 15 pytań zamkniętych.

Sześć pytań dotyczyło kwalifikowanej pierwszej pomocy w nagłym zatrzymaniu krążenia. Poruszały one kwestię złożoności modelu „łańcucha przeżycia”, ułożenia rąk podczas pośredniego masażu serca u osoby dorosłej i dziecka, wdrożenia resuscytacji krążeniowo-oddechowej (RKO) u kobiety w siódmym miesiącu ciąży, prowadzenia RKO u osoby ze złamanymi podczas uciskania klatki piersiowej żebrami oraz zachowania bezpieczeństwa podczas defibrylacji.

Cztery pytania odnosiły się do postępowania ratowniczego w oparzeniach termicznych: charakteryzacji objawów oparzenia II stopnia, oceny powierzchni oparzeniowej u ośmioletniego chłopca z oparzeniem obu kończyn górnych, brzucha i kończyny dolnej, zakwalifikowania oparzenia jako ciężkiego, kwalifikowanej pierwszej pomocy w oparzeniu dłoni.

Pięć pytań z zakresu postępowania ratowniczego w obrażeniach ciała dotyczyło określenia przyczyny wstrząsu hipowolemicznego, zaopatrzenia rany kłutej klatki piersiowej, rany brzucha z wytrzewieniem, udzielenia kwalifikowanej pierwszej pomocy poszkodowanemu nieprzytomnemu bez widocznych obrażeń ciała oraz poszkodowanemu z urazem wielomiejscowym (upadek z trzeciego piętra).

Badanie przeprowadzono w ciągu 15 dni, podczas pełnienia przez strażaków służby. Dane zostały zgromadzone w arkuszu kalkulacyjnym Excel 2007, który służył do wszystkich analiz statystycznych. Wyniki przedstawiono jako średnie arytmetyczne oraz jako odsetki.

Charakterystyka badanej grupy

Ankietowanymi byli mężczyźni. Średnia wieku respondentów wynosiła 33 lata, najmłodszy strażak liczył 19 lat, najstarszy 58 lat. Wykształceniem wyższym legitymowało się 89 na 200 badanych (44,5%), pozostali respondenci mieli wykształcenie średnie. Największą grupę - 71 z 200 badanych (35,5%) stanowili strażacy zamieszkujący w miastach do 100 tys. mieszkańców. Strażacy mieszkający na wsi to 34,0% badanych. Najniższy odsetek 30,5% to respondenci z miasta powyżej 100 tys. mieszkańców.

Największą grupą badanych - 85 na 200 (42,5%) byli strażacy, którzy kurs kwalifikowanej pierwszej pomocy (KPP) ukończyli trzy lata temu. Najniższy odsetek 20,5% (41 spośród 200) stanowili respondenci, którzy taki kurs ukończyli rok przed badaniem.

Analiza wyników

Każdy z respondentów odpowiedział na 15 pytań zamkniętych. Odpowiedzi na pytania były kwalifikowane jako: poprawne, udzielone błędne lub brak odpowiedzi. Poprawnie na wszystkie pytania odpowiedziało 62,9% respondentów.

RKO

Podczas badania wstępnego osoby nieprzytomnej największy odsetek strażaków, czyli 84,0% (168 spośród 200) potrafi prawidłowo ocenić oddech, rozpoznać nagłe zatrzymanie krążenia i rozpocząć pośredni masaż serca. Ta grupa badanych wie, że mimo złamania kilku żeber podczas prowadzenia resuscytacji krążeniowo-oddechowej (RKO) nie należy jej przerywać.

Zasady wykonania bezpiecznej defibrylacji za pomocą automatycznego defibrylatora zewnętrznego (AED, Automated External Defibrillator) podczas wykonywania resuscytacji krążeniowo-oddechowej (RKO) zna 144 spośród 200 respondentów, co przekłada się na 72,0% wszystkich prawidłowo udzielonych odpowiedzi.

Miejsce ułożenia dłoni na klatce piersiowej do wykonania pośredniego masażu serca u osoby dorosłej potrafi wyznaczyć 135 z 200 strażaków, czyli 67,5% wszystkich badanych. Prawidłową technikę wykonania pośredniego masażu serca u pięcioletniego dziecka umie wybrać 86 z 200 (43,0%) ratowników.

Resuscytację krążeniowo-oddechową u kobiety w siódmym miesiącu ciąży potrafi wdrożyć 139 spośród 200 (69,5%) badanych.

54,5% respondentów t(109 z 200) zna tzw. ogniwa łańcucha przeżycia i wie, na czym one polegają.

Rozpoznanie i postępowanie ratownicze w oparzeniach termicznych

Największy odsetek prawidłowo udzielonych przez strażaków odpowiedzi - 73,0% (146 spośród 200) - uzyskało pytanie dotyczące udzielenia kwalifikowanej pierwszej pomocy w oparzeniach termicznych na przykładzie dłoni oparzonej gorącą wodą.

Większość respondentów - 67,0% (134 spośród 200) potrafi scharakteryzować objawy oparzenia termicznego w zależności od stopnia oparzenia.

Procentową powierzchnię oparzenia z zastosowaniem reguły „9” umie ocenić 83 spośród 200 respondentów, co stanowi 41,5% wszystkich badanych - do oceny posłużył tu przykład ośmioletniego chłopca, u którego doszło do poparzenia obu kończyn górnych, brzucha i prawej kończyny dolnej.

Zakwalifikować oparzenie termiczne do kategorii oparzenia ciężkiego umie 38 spośród 200 (19,0%) badanych - ocenione zostało to na przykładzie stopnia oparzenia, powierzchni oraz przyczyny, na skutek której doszło do oparzenia ciała.

Rozpoznanie i postępowanie ratownicze w obrażeniach ciała

Największy odsetek strażaków - 80,0% (160 spośród 200) wie, jakie postępowanie ratownicze należy wdrożyć w pierwszej kolejności u poszkodowanego z podejrzeniem urazu wielomiejscowego. Przykład: poszkodowany w czasie pożaru wyskoczył z trzeciego piętra, był nieprzytomny, z zachowanym oddechem i krążeniem, doznał urazu klatki piersiowej i kręgosłupa w odcinku krzyżowo-lędźwiowym.

Kolejność wykonywanych czynności z zakresu kwalifikowanej pierwszej pomocy w przypadku poszkodowanego nieprzytomnego, po urazie bez widocznych obrażeń ciała, z charczącym oddechem i oznakami krążenia zna 158 spośród 200 strażaków, co stanowi 79,0% wszystkich badanych.

To, jakie czynności ratownicze wdrożyć u poszkodowanego z rozległą raną jamy brzusznej z wytrzewieniem jelit, wie 146 spośród 200 ratowników, czyli 73,0% wszystkich respondentów.

Spośród 200 badanych strażaków 128 (64,0%) umie zaopatrzyć ranę kłutą klatki piersiowej, gdzie podejrzewana jest odma otwarta.

Przyczyny wstrząsu hipowolemicznego potrafi określić 114 spośród 200 ratowników, co stanowi 57,0% badanych.

Rys. 1. Znajomość zasad rozpoznania i wdrożenia postepowania ratowniczego w nagłym zatrzymaniu krążenia, oparzeniach i urazach; źródło: badania własne

Największy odsetek - 77,7% badanych strażaków-ratowników potrafi rozpoznać stan zagrożenia zdrowotnego w wyniku obrażenia ciała i zna zasady udzielenia kwalifikowanej pierwszej pomocy w takich przypadkach.

Rozpozna objawy w zależności od stopnia oparzenia i zna zasady udzielenia kwalifikowanej pierwszej pomocy w oparzeniach termicznych 65,5% badanych.

Zatrzymanie krążenia umie rozpoznać 65,1% respondentów, niezależnie od grupy wiekowej czy sytuacji, w jakiej zastano poszkodowanego. Ten sam odsetek potrafi wdrożyć i kontynuować resuscytację krążeniowo-oddechową.

Wyniki dają do myślenia

Obowiązujące wytyczne światowych towarzystw naukowych kładą nacisk na rozpoznanie stanów bezpośredniego zagrożenia życia i podjęcie natychmiastowego, ukierunkowanego działania ratowniczego.

Z odpowiedzi w kwestionariuszu ankiety uzyskanych od 200 strażaków z pięciu JRG w woj. zachodniopomorskim wynika, że ogólną wiedzą w zakresie kwalifikowanej pierwszej pomocy w stanach nagłych - resuscytacji krążeniowo-oddechowej oraz postępowania ratowniczego w oparzeniach i obrażeniach ciała dysponuje 62,9% badanych.

Odpowiedzi udzielone na sześć pytań dotyczących resuscytacji krążeniowo-oddechowej mówią, że tylko nieco ponad połowa badanych strażaków wykazuje znajomość resuscytacji krążeniowo-oddechowej u osoby dorosłej, dziecka i kobiety w ciąży, zgodnie z obowiązującymi w tym czasie wytycznymi Europejskiej Rady Resuscytacji (ERC, European Resuscitation Council). Tylko połowa respondentów umie określić powiązanie przyczynowo-skutkowe w pierwszych trzech ogniwach „łańcucha przeżycia”, które dotyczą udzielania pierwszej pomocy w nagłym zatrzymaniu krążenia. Aż 1/3 badanych nie zna zasady prawidłowego ułożenia rąk podczas wykonywania resuscytacji krążeniowo-oddechowej u osoby dorosłej. Przypomnijmy, że zaleca się, by nadgarstek jednej ręki ułożyć na środku klatki piersiowej - na dolnej połowie mostka dorosłego poszkodowanego, natomiast nadgarstek drugiej ręki na grzbiecie dłoni, która już leży na klatce piersiowej osoby, u której podejmowane są czynności resuscytacyjne.

Niespełna połowa badanej grupy strażaków nie potrafi wybrać odpowiedniej techniki pośredniego masażu serca u dziecka starszego. Zgodnie z zaleceniami wytycznych ERC podczas pośredniego masażu serca u dzieci w wieku poniemowlęcym ułożenie rąk powinno być takie samo, jak u osoby dorosłej. Mostek należy przy tym uciskać punktowo jedną ręką, a w przypadku dzieci starszych dopuszczalny jest ucisk oburącz. Trzeba jednak pamiętać, aby nie uciskać nadbrzusza dziecka. Kładzie się duży nacisk na osiągnięcie odpowiedniej głębokości uciśnięć na co najmniej jedną trzecią wymiaru przednio-tylnego klatki piersiowej u wszystkich dzieci (na około 4 cm u niemowląt, u dzieci starszych na około 5 cm). Czas uciskania i zwalniania ucisku maja być równe (ucisk do relaksacji 1:1).

Niemal 1/3 respondentów nie zna zasad bezpiecznego użycia automatycznego defibrylatora zewnętrznego (AED, Automated External Defibrillator) podczas wykonywania resuscytacji krążeniowo-oddechowej. Podczas wyładowania defibrylatora AED poszkodowany musi leżeć na suchym podłożu, z dala od źródła gazów palnych - należy odsunąć źródło tlenu, elektrody przykleić na suchą klatkę piersiową i przede wszystkim nie dotykać poszkodowanego podczas wyładowania.

Około 30% badanych strażaków miało problem z udzieleniem poprawnej odpowiedzi o wykonanie resuscytacji krążeniowo-oddechowej u kobiety w zaawansowanej ciąży. Pozostali respondenci wiedzą, jak należy zachować się na miejscu zdarzenia, jakie wdrożyć procedury i na którym boku ułożyć kobietę w ciąży podczas nagłego zatrzymania krążenia.

W tym przypadku zaleca się wczesne rozpoczęcie podstawowych zabiegów resuscytacyjnych poprzez zapewnienie dobrej jakości uciśnięć klatki piersiowej ze zminimalizowaniem przerw podczas resuscytacji. Kobietę należy ułożyć na lewym boku i przechylić pod kątem 15-30 stopni. Niezbędne jest utrzymanie kąta przechylenia w taki sposób, by umożliwiał prowadzenie efektywnych uciśnięć klatki piersiowej. Ważne jest też wezwanie specjalisty (położnika i neonatologa).

Należy podkreślić, że więcej niż 80% strażaków zna procedury wykonywania resuscytacji krążeniowo-oddechowej w przypadku stwierdzenia u poszkodowanego złamania żeber.

Z odpowiedzi na cztery pytania z zakresu rozpoznania i postępowania ratowniczego w oparzeniach wynika, że jedynie połowa badanych zna objawy oparzenia, umie obliczyć powierzchnię oparzeniową, wie, które oparzenie należy zakwalifikować jako ciężkie i potrafi udzielić kwalifikowanej pierwszej pomocy w tych przypadkach. Największy problem w wyborze prawidłowej odpowiedzi dotyczył oceny powierzchni oparzenia u ośmioletniego dziecka i zakwalifikowania oparzenia do kategorii oparzenia ciężkiego. Tylko 1/3 badanych wie, jakie zachować reguły w takiej ocenie.

Wskazuje się cztery metody szacowania powierzchni oparzenia. Najłatwiejszą metodą oceny powierzchni oparzeniowej u pacjenta powyżej 15. roku życia i u osoby dorosłej jest zastosowanie reguły dziewiątek - poszczególne części ciała stanowią 9% lub wielokrotność tej liczby. Ciało poszkodowanego należy podzielić na obszary. Przyjęto, że np. głowa, kończyna górna lub przednia albo tylna część kończyny dolnej stanowią 9% całkowitej powierzchni ciała, klatka piersiowa albo plecy - 18%, a dłoń 1%. Nieco inaczej reguła „9” wygląda w ocenie dziecka. Głowa, klatka piersiowa i plecy stanowią 18%, kończyny górne po 9%, zaś kończyny dolne po 13,5% (część przednia i tylna kończyny), dłoń tak samo jak u dorosłego - 1%. W przypadku szacowania oparzenia o mniejszym i nieregularnym kształcie do oceny można wykorzystać powierzchnię dłoni chorego (razem z wyprostowanymi, zwartymi palcami), która stanowi 1% całkowitej powierzchni jego ciała.

Po ocenie głębokości i rozległości oparzenia należy określić jego ciężkość. Według literatury do oparzeń ciężkich kwalifikowane są oparzenia I i II stopnia powyżej 30% powierzchni ciała oraz oparzenia III stopnia powyżej 15% powierzchni ciała. Hospitalizacja w oddziale chirurgicznym powinna obejmować ww. poszkodowanych, a także dzieci do 10. roku życia i dorosłych powyżej 50. roku życia z oparzeniem II stopnia powyżej 10% lub oparzeniem III stopnia. Ponadto pacjenci w każdej grupie wiekowej z oparzeniem okolic wrażliwych, tj. twarzy, szyi, dłoni, stóp, krocza, pachwin, w obrębie stawów lub okolicy obejmującej cały obwód kończyny, z oparzeniami elektrycznymi i chemicznymi, z oparzeniami dróg oddechowych oraz podejrzeniem zespołu maltretowania.

Należy podkreślić, że 2/3 respondentów potrafi udzielić kwalifikowanej pierwszej pomocy w oparzeniach termicznych. W pierwszej kolejności trzeba dążyć do ograniczenia powierzchni oparzeniowej, jeżeli pacjent nie jest w stanie zagrożenia życia. Miejsce oparzenia schładza się czystą wodą lub roztworem soli fizjologicznej 0,9% NaCl. Niewielkie oparzenia należy schładzać przez 15 min lub do ustąpienia bólu, większe powierzchnie oparzenia przez 1 min. Następnie zakłada się jałowy opatrunek lub używa opatrunku hydrożelowego. Ważne jest, by zachować priorytet czasowy - rozważyć wezwanie Lotniczego Pogotowia Ratunkowego i bezpośredniego transportu do ośrodka oparzeniowego z pominięciem szpitalnego oddziału ratunkowego (SOR).

Niemal 80% całej badanej grupy strażaków potrafi rozpoznać urazy i udzielić kwalifikowanej pierwszej pomocy w tym przypadku. Rozpozna i podejmie czynności ratownicze wobec poszkodowanego bez widocznych obrażeń ciała, jak i wobec pacjenta z urazem wielomiejscowym 4/5 badanych. Nieco mniejszy odsetek respondentów zna zasady zabezpieczenia rany kłutej klatki piersiowej lub rany jamy brzusznej z wytrzewieniem jelit. Prawie połowa ratowników nie zna przyczyny wstrząsu hipowolemicznego.

Wstrząs hipowolemiczny to ciężki stan chorego, stan zagrożenia zdrowia i życia, który wymaga natychmiastowego wdrożenia odpowiedniego postpowania. Za główną przyczynę śmierci w przebiegu wstrząsu hipowolemicznego wskazuje się krwotok (utratę 1,5 ml krwi/kg masy ciała na minutę, liczone w ciągu 20 min). Objawy wstrząsu krwotocznego mogą pojawiać się w różnym czasie, w zależności od rodzaju krwotoku i wieku poszkodowanego. Głównymi objawami są: osłabienie, wzmożone pragnienie, przyspieszony i spłycony oddech, blada, zimna i wilgotna skóra, nawrót kapilarny powyżej 2 sekund (należy ucisnąć płytkę paznokciową i sprawdzić czas powrotu krążenia kapilarnego - zaróżowienie świadczy o jego powrocie, w przypadku hipotermii jest opóźniony czas nawrotu kapilarnego z uwagi na osłabione krążenie), tachykardia (znacznie przyspieszone tętno - powyżej 100 uderzeń/minutę), obniżenie skurczowego ciśnienia tętniczego krwi poniżej 90 mmHg powoduje splątanie - zaburzenia świadomości na skutek niedotlenienia i niedożywienia mózgu oraz lęk (ostatecznie może dojść do utraty przytomności i nagłego zatrzymania krążenia).

***

Biorąc pod uwagę wyniki badania, należałoby wdrożyć wśród strażaków działania edukacyjne, które pogłębiłyby ich wiedzę w zakresie resuscytacji krążeniowo-oddechowej, zgodnie z obowiązującymi wytycznymi Europejskiej Rady Resuscytacji, a także w kierunku oceny rozległości i ciężkości oparzenia, szczególnie u dzieci.

Literatura dostępna u autorów. 

dr n. o zdr. Krystyna Ziółkowska jest kierownikiem Zakładu Ratownictwa Medycznego w Instytucie Nauk o Zdrowiu w Akademii Pomorskiej w Słupsku
Bartosz Żylski jest strażakiem i ratownikiem medycznym, członkiem Studenckiego Koła Badań Naukowych w Ratownictwie, działającego w Akademii Pomorskiej w Słupsku 
Artykuł ukazał się w monografii „Bezpieczne miasto w zagrożeniach środowiskowych. Ochrona ludności i ratownictwo”, pod red. Jerzego Koniecznego i Rafała Kamprowskiego, Poznań - Inowrocław 2016.

listopad 2016