Resuscytacja krążeniowo-oddechowa dzieci (cz. 2)
4 Października 2016Podstawowe czynności resuscytacyjne dzieci zostały omówione w pierwszej części artykułu. Teraz przedstawione zostaną zasady użycia defibrylatora u pacjentów pediatrycznych, a także schemat RKO świeżorodka.
W trakcie resuscytacji, jeśli tylko dostępny jest zautomatyzowany defibrylator zewnętrzny, należy go użyć i stosować się do jego poleceń. U dzieci występowanie arytmii serca, takich jak migotanie komór, będących pierwotną przyczyną nagłego zatrzymania krążenia, jest zdecydowanie rzadsze niż u osób dorosłych. W zdecydowanej większości przypadków zatrzymaniu krążenia u dzieci będą towarzyszyły rytmy określane jako niedefibrylacyjne, takie jak: czynność elektryczna bez tętna (PEA), najczęściej przebiegająca w bradykardii, lub asystolia, czyli całkowity zanik czynności mechanicznej i elektrycznej serca. Zatrzymanie akcji serca u dziecka w mechanizmie rytmu niedefibrylacyjnego najczęściej jest skutkiem krytycznego niedotlenienia organizmu. Rytmy defibrylacyjne występują częściej u starszych dzieci i młodzieży. Według dostępnych danych epidemiologicznych są obserwowane w nie więcej niż 20% NZK populacji pediatrycznej. Najczęściej wiążą się z niezdiagnozowaną do tej pory chorobą serca - i to wysiłek fizyczny, a nawet stres emocjonalny są czynnikami inicjującymi zaburzenia rytmu. W takich przypadkach szybkie wykonanie defibrylacji może przywrócić sercu jego regularny rytm i zwiększyć szanse powodzenia resuscytacji.
Większość obecnie stosownych AED wyposażonych jest w tryb pediatryczny, dzięki któremu urządzenie dostarcza mniejszą energię defibrylacji. Użycie tego trybu zalecane jest u dzieci w wieku poniżej 8. roku życia lub ważących mniej niż 25 kg. W takich przypadkach elektrody defibrylacyjne nakleja się na przedniej ścianie klatki piersiowej w okolicy przedsercowej i na plecach, czyli w układzie przednio-tylnym. U dzieci w wieku powyżej 8. roku życia, ważących więcej niż 25 kg lub jeśli dokładny wiek lub waga nie są znane, należy użyć defibrylatora w standardowej konfiguracji. tak jak u osób dorosłych. Elektrody terapeutyczne umieszcza się. stosując układ przednio-boczny: jedna elektroda znajduje się na przedniej ścianie klatki piersiowej, poniżej prawego obojczyka, a druga poniżej lewej pachy.
Defibrylacja jest najskuteczniejszą terapią w leczeniu zaburzeń rytmu będących przyczyną NZK. Dlatego jeśli funkcja redukcji poziomu energii jest niedostępna, dopuszcza się możliwość defibrylacji dzieci w wieku poniżej 8. lat energią przeznaczoną dla osób dorosłych.
Świeżorodek
Narodziny dziecka następują zazwyczaj na sali porodowej, pod opieką położniczą. Zdarza się, że na skutek zaawansowanej akcji porodowej dziecko rodzi się, zanim kobieta w ciąży znajdzie się w szpitalu. Narodziny są aktem naturalnym, ale oznaczają zmianę dotychczasowego środowiska wewnątrzmacicznego na zewnętrzne. Jest to okres, kiedy dziecko przestaje być zaopatrywane w utlenowaną krew matki poprzez pępowinę i musi dostosować się do nowych warunków, dostarczając tlen do organizmu poprzez własny układ oddechowy. Proces ten może zostać zaburzony za sprawą bezdechu lub wypełnienia płuc płynem owodniowym. Upowietrznienie płuc to najważniejsza czynność. Jeśli nie uda się skutecznie dostarczyć tlenu do organizmu świeżorodka, niedotlenione serce nie zacznie bić z prawidłową częstotliwością. Po 30 s od rozpoczęcia efektywnego oddychania czynność serca powinna wzrosnąć, a dziecko zaróżowić się.
Noworodki, które po urodzeniu nie oddychają, nie płaczą, mogą wymagać podjęcia czynności resuscytacyjnych i powinny mieć zaciśniętą pępowinę tak szybko, jak to możliwe. Pępowinę należy zacisnąć w dwóch miejscach w odległości kilku centymetrów i przeciąć pomiędzy zaciskami.
Termin świeżorodek odnosi się do noworodka zaraz po urodzeniu. Ponieważ fizjologicznie noworodek rodzi się niedotleniony, zaleca się modyfikację postępowania resuscytacyjnego uwzględniającą zwiększenie roli oddechów ratowniczych. Dostępne dane wskazują, że najlepsze efekty resuscytacji noworodków bezpośrednio po urodzeniu osiąga się, podejmując jak najwcześniej wentylację płuc, a w przypadku konieczności uciskania klatki piersiowej stosując stosunek uciśnięć do wentylacji 3:1. Zdecydowana większość dzieci nie będzie wymagała, żadnych dodatkowych czynności medycznych i zacznie samodzielnie oddychać, tylko 10% wymaga pomocy w postaci zabezpieczenia i wspomagania oddechu, a jedynie 1% pełnej resuscytacji.
Postępowanie ze świeżorodkiem zależy od jego stanu zdrowia. W praktyce każde urodzone niemowlę możemy zakwalifikować do jednej z trzech grup. Grupa pierwsza to noworodek, który ma wydolny oddech lub płacze, ma prawidłowe napięcie mięśniowe i czynność serca powyżej 100/min. Dzieci z tej grupy nie będą wymagały wdrożenia medycznych czynności, należy je jedynie osuszyć, owinąć suchym ręcznikiem, zapewnić komfort termiczny i przekazać matce. Grupa druga to dzieci, których oddech jest niewydolny lub występuje bezdech, napięcie mięśniowe może być prawidłowe lub obniżone, a czynność serca sytuuje się między 60 a 100/min. Dziecko należy osuszyć, okryć suchym ręcznikiem i rozpocząć wentylację płuc. W trzeciej grupie oddech jest niewydolny lub występuje bezdech, ciało dziecka jest wiotkie, tętno może być niewyczuwalne lub bardzo wolne - poniżej 60/min można zaobserwować sinicę. Jeśli mimo efektywnej wentylacji płuc tętno nie wzrośnie powyżej 60/min, należy rozpocząć pełną RKO z uciskaniem klatki piersiowej.
Wstępną ocenę dziecka rozpoczynamy od zadania sobie dwóch pytań. Po pierwsze: czy dziecko oddycha samodzielnie lub płacze? Po drugie: czy ma prawidłowe napięcie mięśniowe? Jeśli obie odpowiedzi brzmią „tak”, to w danym momencie dziecko będzie wymagało tylko rutynowej opieki związanej z zapewnieniem komfortu termicznego i dalszej obserwacji. Jeśli przynajmniej jedna odpowiedź brzmi „nie”, dziecko będzie wymagało wykonania dodatkowych procedur medycznych.
Tak jak u wszystkich dzieci schemat postępowania resuscytacyjnego oparty jest na sekwencji czynności A-B-C. A - to wstępna stabilizacja stanu dziecka, składająca się z następujących czynności: zapewnienie komfortu termicznego, osuszenie, stymulacja, udrożnienie dróg oddechowych, odessanie. B - to wentylacja płuc lub zastosowanie tlenoterapii biernej. C - to uciśnięcia klatki piersiowej.
Zawsze rozpoczynamy od wstępnej stabilizacji (A). Kładziemy dziecko na plecach z głową utrzymaną w pozycji neutralnej. Drogi oddechowe można dodatkowo udrożnić za pomocą wysunięcia żuchwy lub używając rurki ustno-gardłowej o odpowiednim rozmiarze. Jeśli w drogach oddechowych znajduje się płyn owodniowy, krew, śluz, które uniemożliwiają oddychanie, należy je odessać. Najpierw z jamy ustnej, a następnie z jamy nosowej. W innych przypadkach odsysanie nie jest konieczne. W trakcie tych czynności należy osuszyć dziecko ręcznikiem. Osuszanie jest także formą stymulacji dotykowej, która pobudza noworodka do podjęcia spontanicznego oddechu. Jeśli dziecko nadal nie oddycha, należy dodatkowo rozpocząć stymulację podeszwy stopy, pocierając ją kilkakrotnie palcem. Od chwili porodu ocena wstępna i wstępna stabilizacja nie powinny trwać dłużej niż około 30 s. Po zakończeniu tych czynności należy ocenić efekt ich działania, oddech i częstość rytmu serca. Jeśli noworodek nie oddycha lub jego oddech jest nieprawidłowy albo tętno jest poniżej 100/min, należy rozpocząć wentylację (B).
Ponieważ dostarczenie do organizmu świeżorodka tlenu ma kluczowe znaczenie w powodzeniu resuscytacji, wykonanie pięciu wstępnych oddechów ratowniczych powinno nastąpić w czasie pierwszych 60 s od porodu, a okres ten określa się mianem złotej minuty. Tak więc wentylację rozpoczynamy od pięciu wstępnych oddechów. Jeśli po piątym oddechu klatka piersiowa nadal się nie unosi, należy poprawić szczelność maski twarzowej, poprawić ułożenie główki dziecka, by zwiększyć udrożnienie dróg oddechowych i podjąć dalsze próby wentylacji mające na celu wypełnienie pęcherzyków płucnych powietrzem. Jeśli klatka piersiowa unosi się, oceniamy czynność oddechową i częstość akcji serca. Skuteczna wentylacja powinna spowodować wzrost częstości akcji serca powyżej 100/min. Jeśli tętno nie wzrosło ponad tę wartość lub nadal oddech jest niewydolny, kontynuujemy samą wentylację przez kolejne 30 s z częstotliwością 30 oddechów na minutę. Wentylację noworodka urodzonego o czasie rozpoczynamy tlenem o stężeniu 21%, czyli powietrzem. Jeśli na dalszym etapie naszych działań, mimo efektywnej wentylacji stan świeżorodka nie ulegnie poprawie, należy stopniowo zwiększać stężenie tlenu w mieszaninie oddechowej. Jeśli częstość rytmu serca spadła poniżej 60/min lub tętno jest niewyczuwalne należy dodatkowo rozpocząć uciskanie klatki piersiowej (C), wspomagając układ krążenia w utrzymaniu ciśnienia tętniczego na poziomie zapewniającym przepływ krwi do narządów wewnętrznych. W razie jakichkolwiek wątpliwości co do obecności tętna powinno się przystąpić do uciśnięć klatki piersiowej. Uciśnięcia wykonujemy z częstotliwością 120/min, na głębokość co najmniej 1/3 wymiaru przednio-tylnego, naprzemiennie z oddechami ratowniczymi w sekwencji 3:1. Po 30 s od rozpoczęcia uciśnięć oceniamy czynność oddechową i częstość rytmu serca. W trakcie czynności resuscytacyjnych co 30 s należy dokonywać oceny czynności życiowych dziecka i dostosowywać je do aktualnego stanu zdrowia. Przy tętnie powyżej 60/min działania należy ograniczyć do wentylacji płuc, jeśli wzrośnie powyżej 100/ min i nastąpi powrót spontanicznego oddechu, należy zaprzestać wentylacji, ewentualnie rozważyć zastosowanie tlenoterapii biernej.
Przemysław Osiński jest ratownikiem medycznym, magistrem zdrowia publicznego w specjalności medycyna ratunkowa, instruktorem Wojskowego Centrum Kształcenia Medycznego w Łodzi
Prezentowane w artykułach algorytmy postępowania są zgodne z aktualnymi wytycznymi Europejskiej Rady Resuscytacji 2015. Porównując je do procedury nr 4: Postępowanie w zatrzymaniu krążenia u dzieci, niemowląt, noworodków, będącej załącznikiem do opublikowanych w lipcu 2013 r. zasad organizacji ratownictwa medycznego w KSRG, można zauważyć niewielkie nieścisłości związane z występowaniem niezgodnego z obecnie obowiązującym nazewnictwa w odniesieniu do noworodków (neonate), czyli dzieci do czwartego tygodnia życia (z wyłączeniem świeżo urodzonych noworodków) i świeżorodków (newly born), czyli świeżo urodzonych noworodków. Wykonywanie uciśnięć klatki piersiowej i oddechów ratowniczych w sekwencji 3:1 jest zalecane w grupie świeżorodków. Wykonywanie uciśnięć klatki piersiowej i oddechów ratowniczych w sekwencji 15:2 zaleca się w grupie noworodków, niemowląt i starszych dzieci.
Bibliografia:
[1] Resuscytacja noworodka, wyd. VI, red. wyd. polskiego Ewa Helwich, 2013
[2] Resuscytacja noworodka, Magdalena Rutkowska, Alfa-Medica Press, 2011
[3] Podręczny atlas zabiegów ratunkowych u dzieci, Christopher King, Fred m. Henreting, Urban & Partner, 2003.
[4] Stany zagrożenia życia u dzieci, Sonke Muller, Matthias Thons, PZWL, 2012.
[5] 2015 American Heart Association Guidelines for CPR & ECC
[6] Wytyczne resuscytacji 2015 Europejskiej Rady Resuscytacji.
[7] Ratownik medyczny, Walt Alan Stoy, 2013.
wrzesień 2016
