Resuscytacja krążeniowo-oddechowa dzieci (cz. 1)

Obecne standardy postępowania dotyczące resuscytacji i opieki poresuscytacyjnej uwzględniają anatomiczne i fizjologiczne różnice między dorosłym i dzieckiem.

U dzieci w większości przypadków do zatrzymania akcji serca dochodzi wtórnie, z powodu nagłej albo postępującej niewydolności układu oddechowego lub układu krążenia. Do przyczyn prowadzących do niewydolności oddechowej i niedotlenienia należą: niedrożność dróg oddechowych, aspiracja ciała obcego, astma oskrzelowa, zapalenie krtani, nagłośni, oskrzeli, płuc, zaburzenia oddychania.

Niewydolność krążenia, której konsekwencją jest niewystarczająca dystrybucja tlenu do narządów wewnętrznych i tkanek, może być spowodowana utratą płynów z powodu odwodnienia, utratą krwi w wyniku krwawienia zewnętrznego lub wewnętrznego, spadkiem ciśnienia w przebiegu reakcji anafilaktycznej. Nagłe zatrzymanie krążenia pierwotnie spowodowane przyczyną kardiologiczną, czyli zaburzeniami rytmu serca, jest zdecydowanie rzadsze i najczęściej dotyczy dzieci, u których stwierdzono chorobę serca lub jeszcze jej nie zdiagnozowano.

Pozaszpitalne zatrzymanie akcji serca u dzieci nadal obarczone jest dużą śmiertelnością. Według statystyk średnio tylko 8,3% dzieci przeżywa zatrzymanie krążenia: 10,5% stanowią dzieci w grupie wiekowej 1-11 lat, 15,8 % dzieci i młodzież w grupie 12-18 lat.

Terminologia

Poznając zasady dotyczące zabiegów resuscytacyjnych u dzieci, trzeba właściwie rozumieć terminologię używaną w wytycznych odnoszących się do tej grupy wiekowej. Podstawowe pytanie, które należy sobie zadać, brzmi: kiedy mamy do czynienia z dzieckiem, a kiedy z osobą dorosłą? Choć w świetle prawa dziecko jest istotą ludzką w wieku poniżej 18 lat, ta definicja nie znalazła odbicia w obowiązujących wytycznych resuscytacji. Zastosowano w nich kryterium fizjologiczne: zakończeniem okresu dzieciństwa jest początek pokwitania. Tak więc termin dziecko odnosi się do istoty ludzkiej od narodzin do pojawienia się widocznych cech pokwitania: u dziewcząt piersi, a u chłopców owłosienia pachowego. Warto zaznaczyć, że nie ma określonego wieku uznanego za początek tego okresu, choć najczęściej zaczyna się on między 13. a 14. rokiem życia. Ratownicy uznając, że mają do czynienia z dzieckiem, powinni rozpocząć resuscytację zgodnie z algorytmem zabiegów resuscytacyjnych u dzieci. Jeśli poszkodowany ukończył proces dojrzewania, mogą stosować algorytm zabiegów resuscytacyjnych dla osób dorosłych. Dziecko w wieku poniżej pierwszego roku życia to niemowlę, a dziecko do czwartego tygodnia życia to noworodek. W ostatnich latach pojawiła się jeszcze jedno określenie: świeżorodek - termin ten odnosi się do noworodka zaraz po urodzeniu.

Rozpoznanie NZK

Zatrzymanie krążenia u dzieci to sytuacja, z którą ratownicy mają do czynienia zdecydowanie rzadziej niż u osób dorosłych. Z tego względu w większości przypadków przy braku doświadczenia i w połączeniu z dużym stresem ocena sytuacji i podjęcie właściwych decyzji może być bardzo trudne. Aby temu zapobiec, w rozpoznaniu NZK wykorzystuje się kilka uzupełniających się kryteriów: brak reakcji na ból, brak oddechu lub występowanie oddechów agonalnych, brak wyczuwalnego tętna oraz brak innych oznak życia.

Ogólne zasady oceny dziecka w stanie zagrożenia życia i schemat postępowania resuscytacyjnego oparte są na sekwencji czynności A-B-C (Airways, Breathing, Chest compressions). Według niej postępowanie ratownicze rozpoczyna się od oceny drożności dróg oddechowych i ich ewentualnego udrożnieniu, oceny oddechu i ewentualnego wykonania pięciu wstępnych oddechów ratowniczych, oceny układu krążenia i ewentualnego rozpoczęcia uciskania klatki piersiowej. Jeśli tylko zostanie stwierdzona nieprawidłowość, ratownik powinien ją usunąć, zanim przejdzie do dalszych czynności. Dotyczy to każdego etapu oceny. Jeśli na przykład drogi oddechowe nie zostaną udrożnione, nie będzie możliwa prawidłowa wentylacja płuc i dostarczenie tlenu do organizmu. Nawet jeśli jakość prowadzonych uciśnięć klatki piersiowej byłaby bardzo dobra i zapewniała odpowiedni rzut serca, bez możliwości dostarczenia tlenu do organizmu pozostałe czynności resuscytacyjne będą nieskuteczne i nie uda się przywrócić czynności życiowych.

Resuscytacja krążeniowo-oddechowa powinna zostać rozpoczęta tak szybko, jak to możliwe. Jej celem jest dostarczenie do organizmu tlenu, aby zapobiec nieodwracalnemu uszkodzeniu mózgu oraz innych ważnych narządów. W wielu przypadkach zanim dojdzie do zatrzymania krążenia, możemy zaobserwować niepokojące objawy świadczące o pogorszeniu się stanu zdrowia dziecka. Umiejętność ich rozpoznawania pozwala podjąć działania zapobiegające zatrzymaniu krążenia. Do prawidłowego funkcjonowania układu krążenia niezbędne jest prawidłowe działanie układu oddechowego i na odwrót. Jeśli z jakichś przyczyn doszło do upośledzenia transportu tlenu do płuc lub z pęcherzyków płucnych do układu krążenia, w organizmie dziecka dojdzie do niedotlenienia. Aby skompensować niski poziom tlenu, organizm zwiększa częstość oddechu poza fizjologiczną normę i podejmuje próby zwiększenia objętości oddechowej kosztem zwiększenia pracy mięśni oddechowych. Przyspieszony oddech, aktywizacja dodatkowych mięśni oddechowych, zaciąganie (wciąganie) przestrzeni międzyżebrowych i okolic podżebrowych, poruszanie skrzydełkami nosa - to obraz zwiększonego wysiłku oddechowego u dziecka spowodowanego niewydolnością oddechową. Aby zwiększyć dystrybucję tlenu do narządów wewnętrznych, zwiększa się również częstość akcji serca. Jeśli dojdzie do wyczerpania możliwości kompensacyjnych (wyrównawczych) organizmu z powodu narastania niedotlenienia, nastąpi zwolnienie pracy serca, spadek rzutu serca i spadek ciśnienia tętniczego. Gdy z powodu niewydolności krążeniowo-oddechowej u dziecka stwierdzamy zaburzenia stanu świadomości, sinicę, bladość, zwolnioną pracę serca, objawy wstrząsu, nagłe zmniejszenie częstości oddechów, jest to wyraźny znak zbliżającego się zatrzymania krążenia i jeśli do tej pory nie podjęto żadnych czynności medycznych, należy jak najszybciej zastosować tlenoterapię bierną lub czynną.

W niektórych sytuacjach to niewydolność układu krążenia może spowodować zatrzymanie krążenia i oddechu. Jeśli z jakichś przyczyn doszło do utraty płynów z łożyska naczyniowego i spadku wartości ciśnienia tętniczego krwi, które nie jest w stanie zapewnić transportu odpowiedniej ilości tlenu do narządów wewnętrznych, organizm dziecka uruchomi mechanizmy kompensacyjne. Nastąpi wzrost częstości pracy serca powyżej normy fizjologicznej, obkurczenie obwodowych naczyń kończyn górnych i dolnych oraz przemieszczenie krwi do centralnych partii ciała. Proces ten nazywamy centralizacją krążenia. Dzięki niemu organizm stara się utrzymać przepływ krwi w najważniejszych narządach: sercu, płucach i mózgu. Objawami zdekompensowanej (niewyrównanej) niewydolności krążenia, czyli wstrząsu, będą: blada i zimna skóra dystalnych części kończyn, słabo wyczuwalne lub niewyczuwane tętno na tętnicach obwodowych (w przypadku kończyny górnej badane na tętnicy promieniowej). Aby zwiększyć ilość tlenu dostarczanego do organizmu przez układ oddechowy, organizm zareaguje wzrostem częstości oddechów. W dalszej kolejności, po wyczerpaniu zdolności kompensacyjnych, z powodu narastania niedotlenienia w końcu dojdzie do zaburzeń stanu świadomości, spowolnienia oddechu i spadku częstości pracy serca, a następnie zatrzymania krążenia.

Schemat postępowania oparty na sekwencji czynności A-B-C pozwala wykryć objawy niewydolności oddechowej, niewydolności krążeniowej lub niewydolności krążeniowo-oddechowej poprzedzającej zatrzymanie krążenia. Pilność i zakres interwencji będą zależały od tego, czy mechanizmy kompensacyjne organizmu są jeszcze wydolne, czy też doszło do ich wyczerpania. Jeśli zostaną wykryte objawy niewydolności oddechowej, pierwszą czynnością jest udrożnienie dróg oddechowych, zastosowanie tlenoterapii biernej wysokimi stężeniami tlenu, a w przypadku bezdechu - prowadzenie wentylacji zastępczej za pomocą maski twarzowej i worka samorozprężalnego. Po zabezpieczeniu czynności oddechowych oceniamy wydolność układu krążenia. Jeśli jest zdekompensowany, należy wdrożyć postępowanie przeciwwstrząsowe. . Jeśli ratownik nie wyczuwa tętna lub częstotliwość tętna spadła poniżej 60/min i towarzyszą temu objawy wstrząsu, należy rozpocząć resuscytację krążeniowo-oddechową. Jeśli ratownik ma pewność, że wyczuwa tętno powyżej 60/min, powinien jeszcze raz ocenić oddech i gdy jest on niewydolny, rozpocząć prowadzenie samej wentylacji zastępczej. Częstotliwość oddechów powinna być dostosowana do wieku dziecka i wynosić 12-20 oddechów na minutę, czyli należy wykonywać jeden oddech co 3-5 s.

W przypadku pacjentów urazowych, gdy przyczyną niewydolności krążeniowo-oddechowej lub zatrzymania krążenia jest utrata krwi spowodowana krwawieniem zewnętrznym, należy podjąć próbę szybkiego jego  zatamowania i zaopatrzenia widocznych ran. Jeśli jest to możliwe czynność tą wykonujemy jednocześnie z oceną A-B-C. Podczas gdy jedna osoba zaopatruje rany,  druga wykonuje czynności zgodnie z uniwersalnym schematem A-B-C i ewentualnie prowadzi RKO. Gdy ratownik jest sam zaczyna od zatamowania krwotoku, a dopiero później ocenia stan pacjenta.

Obecnie ogłoszony algorytm zabiegów resuscytacyjnych u dzieci zaleca określoną sekwencję działań. W pierwszej kolejności sprawdzamy reakcję dziecka na bodźce, delikatnie potrząsając je za ramiona i pytając głośno: „Czy wszystko w porządku?”. Jeśli znamy imię dziecka, możemy zwróć się do niego bezpośrednio. Gdy dziecko nie odpowiada, nie porusza się, nie wydaje żadnych dźwięków - stwierdzamy brak reakcji. Następnie udrażniamy drogi oddechowe i oceniamy oddech, wykorzystując zasadę: patrz, słuchaj, wyczuj. Pochylamy twarz nad ustami i nosem dziecka i jednocześnie patrzymy na klatkę piersiową. Staramy się wyczuć strumień wydychanego powietrza na własnym policzku, usłyszeć szmery oddechowe i zaobserwować ruchy oddechowe klatki piersiowej.

Należy pamiętać, że w pierwszych minutach od zatrzymania krążenia u dziecka mogą pojawić się oddechy agonalne. Są to wolne, nieregularne oddechy, przypominające łapanie powietrza i nie powinny być interpretowane jako oznaka życia.

Ocena oddechu nie powinna trwać dłużej niż 10 s. Po tym czasie należy zdecydować, czy mamy do czynienia z oddechem prawidłowym, czy nieprawidłowym - agonalnym. Jeśli dziecko nie reaguje i nie oddycha lub występuje oddech agonalny, należy otworzyć jego usta, sprawdzić, czy nie ma widocznych ciał obcych i wykonać pięć wstępnych oddechów ratowniczych. Podczas ich wykonywania zwracamy uwagę, czy nie pojawiły się oznaki życia, takie jak kaszel, odruch wymiotny, prawidłowy oddech. Następnie przez nie dłużej niż 10 s oceniamy układ krążenia, poszukując tętna na dużych tętnicach. U niemowląt tętno badamy na tętnicy ramiennej w połowie długości ramienia na jego wewnętrznej stronie. U dzieci starszych, powyżej pierwszego roku życia, badamy je już na tętnicy szyjnej. Jeśli tętno jest niewyczuwalne lub tętno jest wolne (poniżej 60/min), z towarzyszącymi objawami wstrząsu, należy rozpocząć uciskanie klatki piersiowej. Ocena tętna u dzieci, w szczególności tych najmłodszych, jest trudna, dlatego w razie jakichkolwiek wątpliwości co do wydolności układu krążenia trzeba przystąpić do uciśnięć klatki piersiowej.

W trakcie RKO dziecko powinno leżeć na płaskiej i twardej powierzchni, a klatka piersiowa być uciskana w dolnej połowie mostka. Ogólne zasady dotyczące prowadzenia uciśnięć są zbieżne z tymi stosowanymi u osób dorosłych. Mostek uciskamy z częstotliwością od 100 do 120 razy na minutę, po każdym uciśnięciu zwalniamy nacisk na klatkę piersiową, pozwalając jej na powrót do położenia wyjściowego. Czas uciśnięcia powinien być równy czasowi zwalniania ucisku. Głębokość uciśnięć należy dostosować do wielkości dziecka. Wykonujemy je przynajmniej na 1/3 głębokości klatki piersiowej (1/3 wymiaru przednio-tylnego), co odpowiada około 4 cm u niemowląt i około 5 cm u starszych dzieci.

Technika uciśnięć mostka powinna być dostosowana do wieku dziecka. U dzieci powyżej pierwszego roku życia zazwyczaj wystarczające jest uciskanie jedną ręką. Dłoń powinna znajdować się na dolnej połowie mostka, a palce powinny być odchylone tak, aby nie przenosiły nacisku na żebra. Drugą, wolną rękę można oprzeć na czole dziecka, utrzymując jednocześnie drożność dróg oddechowych. U większych dzieci lub gdy ratownik jest drobnej budowy ciała, mostek można uciskać oburącz, umieszczając drugą dłoń na grzbiecie pierwszej i splatając palce. Ręce powinny być wyprostowane w stawach łokciowych i ustawione prostopadle do klatki piersiowej.

U dzieci poniżej pierwszego roku życia (niemowląt) stosujemy technikę dwóch palców (fot. 1) lub technikę dwóch kciuków (fot. 2).

Technika dwóch palców jest polecana, gdy RKO prowadzi jeden ratownik. Ratownik powinien umieścić opuszki dwóch sąsiadujących palców jednej ręki na dolnej połowie mostka w odległości jednego palca od wyrostka mieczykowatego. Alternatywną metodą wyboru miejsca uciśnięć jest umieszczenie dwóch palców zaraz poniżej linii łączącej brodawki sutkowe - linii międzysutkowej). Druga ręka powinna przytrzymywać głowę dziecka w pozycji neutralnej. Jeżeli resuscytacja jest wykonywana przez dwóch ratowników, zaleca się, aby ratownik uciskający mostek korzystał z techniki dwóch kciuków. Kciuki należy umieścić na dolnej połowie mostka, a pozostałymi palcami objąć dolną połowę klatki piersiowej dziecka, podtrzymując plecy. Jeśli ratownik nie jest w stanie objąć dłońmi całej klatki piersiowej, powinien zrezygnować z tej techniki i uciskać mostek dwoma palcami. Sytuacja taka może mieć miejsce, gdy klatka piersiowa dziecka jest zbyt duża w stosunku do wielkości dłoni ratownika. Preferowana jest technika dwóch kciuków , gdyż umożliwia efektywniejsze uciskanie klatki piersiowej, generując wyższe ciśnienie w układzie krążenia. Zgodnie z algorytmem resuscytacji dzieci w przypadku obecności dwóch ratowników stosunek uciśnięć klatki piersiowej do wentylacji powinien wynosić 15:2, a więc po 15 uciśnięciach należy wykonać dwa oddechy ratownicze. Gdy na miejscu obecny jest tylko jeden ratownik, do czasu przybycia drugiego ratownika resuscytacja może być wykonywana w stosunku uciśnięć do wentylacji 30:2. Warto zaznaczyć, że wytyczne dopuszczają, aby osoby nieznające zmodyfikowanego algorytmu pediatrycznego prowadziły resuscytację według schematu przewidzianego dla dorosłych pacjentów, czyli 30:2. Postępowanie to jest korzystniejsze dla dziecka niż niepodejmowanie żadnych czynności. Jeśli świadkiem NZK dziecka jest jedna osoba, powinna prowadzić RKO przez minutę, a następnie wezwać pomoc.

W trakcie resuscytacji dziecka równie ważne, jak uciskanie klatki piersiowej jest prowadzenie wentylacji zastępczej. Po każdych 15 uciśnięciach mostka, dostarczamy dwa oddechy ratownicze. Zaleca się, aby objętość oddechową wdmuchiwać przez około jedną sekundę, do widocznego uniesienia się klatki piersiowej. Podstawową techniką wentylacji stosowaną przez ratowników KSRG jest dostarczenie oddechów ratowniczych przez maskę twarzową za pomocą worka samorozprężalnego. Jej skuteczność w dużej mierze zależy od doświadczenia, umiejętności i zdolności do ich zastosowania w realnej sytuacji. Dlatego wentylację powinien wykonywać ratownik mający największe doświadczenie. W jej trakcie należy zwrócić uwagę na szereg elementów, takich jak: właściwe dopasowanie maski twarzowej do twarzy dziecka, utrzymanie drożności dróg oddechowych, utrzymanie szczelności pomiędzy maską a twarzą dziecka, dostarczenie efektywnego wdechu, ocena efektywności wentylacji. U dzieci od narodzin do 8.-10. roku życia (ważących od 2,5 do 25-30 kg) powinno się używać pediatrycznego worka samorozprężalnego o objętości około 500 ml oraz masek twarzowych w rozmiarze 1, 2, 3. U starszych dzieci, ważących ponad 25-30 kg, można już stosować sprzęt przeznaczony dla osób dorosłych oraz maski twarzowe w rozmiarze 4, 5.

Maski o najmniejszych rozmiarach mogą mieć kształt zarówno okrągły, jak i anatomiczny (fot. 3).

Dobrze dopasowana maska twarzowa powinna szczelnie przylegać do twarzy dziecka, obejmując jego usta, nos i podbródek. Jeśli wystaje poza podbródek lub nachodzi na gałki oczne, jest zbyt duża i nie zapewni właściwej szczelności. Zbyt mała maska może nie obejmować całkowicie ust i nosa oraz uciskać sam nos. Tak jak w przypadku osób dorosłych do prowadzenia wentylacji przez maskę za pomocą worka samorozprężalnego wykorzystujemy chwyt EC. Maskę od góry obejmujemy kciukiem i palcem wskazującym, a pozostałe palce (środkowy, serdeczny i piąty) unoszą żuchwę, utrzymując drożność dróg oddechowych. Chwyt EC umożliwia udrożnienie dróg oddechowych i dociśnięcie maski do twarzy za pomocą jednej ręki, podczas gdy druga ściska worek samorozprężalny. Należy unikać gwałtownego ściskania worka, dostarczać oddech w czasie około jednej sekundy i stosować takie objętości oddechowe, które spowodują niewielkie, ale widoczne uniesienie się przedniej ściany klatki piersiowej. W warunkach przedszpitalnych obserwacja unoszenia się klatki piersiowej jest podstawową metodą oceny skuteczności wentylacji. Wykonywanie oddechów ratowniczych przez jednego ratownika, który musi jednocześnie utrzymać drożność dróg oddechowych, zapewnić szczelność maski na twarzy poszkodowanego i ściskać worek samorozprężalny, może być trudne i nieefektywne. Prowadzenie skutecznej wentylacji będzie niemożliwe w przypadku zbyt dużych przecieków powietrza pomiędzy maską a twarzą dziecka, niedrożności dróg oddechowych oraz zbyt małego ciśnienia używanego do wentylacji płuc. W każdym z tych przypadków powinniśmy podjąć czynności prowadzące do poprawy warunków wentylacji. Jeśli czuć i słychać wydostające się spod maski powietrze, należy poprawić jej ułożenie na twarzy dziecka, ponownie docisnąć i unieść żuchwę. Jeśli podejrzewamy niedrożność, wykonać repozycję dróg oddechowych, tzn. znaleźć odpowiednie położenie głowy, pozwalające na uzyskanie drożności dróg oddechowych. Często wymaga to kilku prób zmiany ułożenia głowy i szyi, łącznie z wysunięciem żuchwy. Dzieci powyżej pierwszego roku życia będą wymagały utrzymania niewielkiego odgięcia głowy połączonego z uniesieniem żuchwy. Dzieci w wieku poniżej pierwszego roku życia (niemowlęta) wymagają utrzymania głowy w tzw. pozycji neutralnej (fot. 4).

Zarówno jej przygięcie (zgięcie), jak i nadmierne odgięcie (przeprost) może spowodować zamknięcie dróg oddechowych. Jeśli dziecko leży bezpośrednio na płaskiej powierzchni, utrzymanie głowy noworodka we właściwej pozycji może wymagać podłożenia pod plecy złożonego ręcznika o grubości 2-3 cm. Niedrożność dróg oddechowych może być również związana z obecnością ciał obcych i zaleganiem wydzieliny w ustach i nosie dziecka, należy je więc usunąć lub odessać. Jeśli podejrzewamy niedrożność jamy nosowej, oddechy ratownicze należy dostarczać przez otwarte usta. W takim przypadku pomocne może okazać się wprowadzenie do jamy ustnej rurki ustno-gardłowej. Jeśli żadne z dotychczasowych działań nie poprawiło wentylacji płuc i nie spowodowało uniesienia się klatki piersiowej, pacjent może wymagać wentylacji wyższymi ciśnieniami, umożliwiającymi pokonanie zwiększonych oporów w drogach oddechowymi i upowietrznienie płuc. We wszystkich przypadkach, w których występują problemy z prowadzeniem skutecznej wentylacji, zaleca się wykonywanie jej  przez dwóch ratowników: jeden ściska worek, a drugi oburącz udrażnia drogi oddechowe i dociska maskę do twarzy.  Drożność dróg oddechowych u dzieci, u których podejrzewamy obrażenia szyjnego odcinka kręgosłupa, powinno się utrzymywać poprzez wysunięcie żuchwy (fot. 5).

Jeśli tak prowadzona wentylacja jest nieskuteczna, należy stopniowo odchylać głowę do momentu uzyskania drożności. Wykonywanie oddechów ratowniczych za pomocą worka samorozprężalnego z dołączonym rezerwuarem umożliwia nam wentylację mieszaniną oddechową o stężeniu tlenu dochodzącym do 100%. Warunkiem jest oczywiście zasilanie rezerwuaru tlenem z butli, o prędkości przepływu 15 l/min.

Są jednak sytuacje, gdy worek samorozprężalny nie jest dostępny lub RKO wykonuje tylko jeden ratownik. Wówczas należy zastosować wentylację powietrzem wydychanym z ust ratownika. W przypadku dzieci powyżej pierwszego roku życia stosujemy metodę usta-usta: ratownik obejmuje swoimi ustami usta pacjenta, kciukiem i palcem wskazującym zaciska skrzydełka nosa i przy udrożnionych drogach oddechowych wdmuchuje powietrze przez lekko otwarte usta dziecka do widocznego uniesienia się klatki piersiowej. U dzieci poniżej pierwszego roku życia stosujemy metodę usta-usta-nos: ratownik obejmuje swoimi ustami zarówno usta, jak i nos niemowlęcia. Jeśli jednoczesne objęcie ust i nosa jest niemożliwe, oddechy można dostarczać przez usta dziecka. Dostępne dane epidemiologiczne dowodzą, że nie należy się obawiać ryzyka przeniesienia poważnej infekcji od dziecka na ratownika podczas wykonywania oddechów ratowniczych bez bariery ochronnej. Niemniej jednak zawsze, gdy są dostępne maseczki chroniące przed bezpośrednim kontaktem z ustami ratowanej osoby, powinniśmy z nich korzystać, o ile nie utrudniają prowadzenia wentylacji i nie opóźniają jej rozpoczęcia.

Przemysław Osiński jest ratownikiem medycznym, magistrem zdrowia publicznego w specjalności medycyna ratunkowa, instruktorem Wojskowego Centrum Kształcenia Medycznego w Łodzi.

Data publikacji: sierpień 2016