RKO w dobie COVID-19

W jaki sposób w obliczu zagrożenia koronawirusem wykonywać resuscytację krążeniowo-oddechową skutecznie, a zaraze, mając przede wszystkim na względzie własne bezpieczeństwo? Mówią o tym nowe wytyczne Europejskiej Rady Resuscytacji.

Choroba COVID-19 wywoływana jest przez nowo odkryty koronawirus SARS-CoV-2. Może on doprowadzić do ciężkiego zapalenia płuc i zespołu ostrej niewydolności oddechowej (ARDS), prowadzącego do zgonu. Z uwagi na wyjątkowo krótki czas, jaki minął od odkrycia wirusa (około siedmiu miesięcy w chwili pisania artykułu), należy mieć na uwadze możliwe rozbieżności w doniesieniach naukowych różnych grup badawczych. Jednak na podstawie dotychczasowych wieloośrodkowych badań oraz dobrych praktyk można już przyjąć pewne standardy postępowania z pacjentami chorymi na COVID-19 lub z podejrzeniem tej choroby.

24 kwietnia 2020 r. Europejska Rada Resuscytacji wydała „Wytyczne COVID-19”. W pewien sposób modyfikują one uprzednio wydane i stosowane w naszym regionie „Wytyczne resuscytacji 2015”. Niniejszy artykuł jest próbą przeniesienia zapisów zawartych w „Wytycznych COVID-19” na grunt codziennej służby ratowników Państwowej Straży Pożarnej oraz ochotniczych straży pożarnych w zakresie udzielania kwalifikowanej pierwszej pomocy.

Wirus SARS-CoV-2 przenosi się głównie przez kontakt z wydzielinami dróg oddechowych pacjenta zakażonego: bezpośredni lub przez dotyk skażonych powierzchni. Wydzieliny dróg oddechowych w zależności od rozmiaru nazywamy kropelkami (rozmiar większy od 5-10 mikronów) lub cząsteczkami zawieszonymi w powietrzu (aerozol, rozmiar mniejszy niż 5 mikronów). Kropelki opadają na powierzchnię w promieniu około 1-2 m od dróg oddechowych pacjenta, natomiast cząsteczki zawieszone w powietrzu (aerozol) mogą utrzymywać się tam przez dłuższy czas. To właśnie głównie na minimalizowaniu ryzyka kontaktu z wydzielinami dróg oddechowych pacjenta polegają zmiany w „Wytycznych”.

Środki ochrony indywidualnej

Jako minimalną ochronę przed kropelkami „Wytyczne” wskazują:

• rękawice,
• fartuch z krótkim rękawem,
• płynoodporną maskę chirurgiczną,
• ochronę oczu i twarzy

Minimalną ochronę przed cząsteczkami zawieszonymi w powietrzu (aerozolem) zgodnie z „Wytycznymi” zapewniają:

• rękawice,
• fartuch z długim rękawem,
• maska FFP3/N99 lub FFP2/N95, jeśli FFP3 nie jest dostępna.
• ochronę oczu i twarzy

Alternatywnie mogą być używane systemy filtrujące z nawiewem powietrza (Powered Air Purifying Respirators - PAPR).

BLS/AED* - pierwsza pomoc

„Wytyczne COVID-19” określają, w jaki sposób świadkowie pozaszpitalnego nagłego zatrzymania krążenia (NZK) powinni się zachować, aby udzielić pomocy, nie narażając się na kontakt z wydzielinami dróg oddechowych poszkodowanego. Modyfikacje schematu udzielania pomocy u chorego na COVID-19 lub osoby z podejrzeniem tej choroby polegają na tym, że:

• Ocenę przytomności należy wykonać przez potrząśnięcie poszkodowanym i próbę nawiązania kontaktu przez zwrócenie się do niego głośno.
• Oceny oddechu należy dokonać wyłącznie przez obserwację klatki piersiowej i brzucha, szukając ruchów świadczących o prawidłowym oddechu. Nie należy udrażniać dróg oddechowych poszkodowanego i umieszczać swojej twarzy przy jego ustach i/lub nosie.
• Udzielając pomocy, należy rozważyć zasłonięcie twarzy poszkodowanego szmatką lub ręcznikiem przed rozpoczęciem uciskania klatki piersiowej i defibrylacji. Może to zmniejszyć ryzyko rozprzestrzeniania się wirusa w powietrzu podczas RKO.
• Po zakończeniu RKO należy jak najszybciej umyć ręce wodą z mydłem lub zdezynfekować środkiem na bazie alkoholu i skontaktować się z lokalnymi władzami, by uzyskać informacje na temat badań przesiewowych po kontakcie z osobą chorą na COVID-19 z podejrzeniem tej choroby.

Znajomość i zrozumienie powyższych zasad przez funkcjonariuszy Państwowej Straży Pożarnej oraz druhów OSP pozwoli im w stosunkowo bezpieczny sposób udzielać pomocy poza godzinami służby, gdy będą świadkami nagłego zatrzymania krążenia. Umożliwi również pełniejsze zrozumienie priorytetów bezpieczeństwa w przypadku udzielania kwalifikowanej pierwszej pomocy choremu na COVID-19 lub osoby z podejrzeniem tej choroby.

BLS/AED - kwalifikowana pierwsza pomoc

W „Wytycznych COVID-19” nie ma rozdziału dotyczącego prowadzenia BLS/AED na poziomie kwalifikowanej pierwszej pomocy. Poniżej przedstawione zostały więc zapisy zawarte w rozdziałach dotyczących podstawowych i zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych u osób dorosłych.

• Zespoły udzielające pomocy pacjentom z zatrzymaniem krążenia powinny składać się wyłącznie z pracowników mających dostęp do środków ochrony indywidualnej dla zakażeń przenoszonych drogą powietrzną i przeszkolenie w zakresie ich użycia.
• Środki ochrony indywidualnej muszą być dostępne dla personelu. Ich stosowanie może powodować niewielkie opóźnienie w rozpoczęciu uciskania klatki piersiowej, jednak bezpieczeństwo personelu jest najważniejsze.
• Jest mało prawdopodobne, aby naklejanie elektrod AED i sama defibrylacja były procedurami generującymi aerozol. W związku z tym mogą być wykonywane przez personel medyczny noszący środki ochrony indywidualnej chroniące przed zakażeniem drogą kropelkową (maska chirurgiczna, ochrona oczu, fartuch z krótkim rękawem, rękawiczki i gogle).
• Podczas wykonywania procedur generujących aerozol (uciski klatki piersiowej, zabezpieczanie drożności dróg oddechowych i wentylacja) personel zawsze powinien używać środków ochrony indywidualnej zapobiegających zakażeniom przenoszonym drogą powietrzno-kropelkową. Pracownicy ochrony zdrowia zakładają ŚOI zabezpieczające przed cząstkami zawieszonymi w powietrzu przed rozpoczęciem uciskania klatki piersiowej i udrażniania dróg oddechowych. Minimalne zabezpieczenie obejmuje maskę FFP3 (FFP2 lub N95, jeśli FFP3 nie jest dostępna), ochronę oczu i twarzy, fartuch z długimi rękawami i rękawice.
• Wciąż należy wykonywać uciśnięcia klatki piersiowej i wentylację (za pomocą worka samorozprężalnego z maską twarzową podłączonego do źródła tlenu) w stosunku 30:2. Zespoły przeszkolone wyłącznie w zakresie BLS, o mniejszych umiejętnościach lub niepewne co do swoich kompetencji w zakresie wentylacji workiem samorozprężalnym z maską nie powinny prowadzić takiej wentylacji ze względu na ryzyko generowania aerozolu. Zespoły te powinny umieścić maskę tlenową na twarzy pacjenta, podać tlen i zapewnić resuscytację polegającą wyłącznie na uciskaniu klatki piersiowej.
• Należy zastosować filtr przeciwwirusowy (filtrujący wymiennik ciepła i wilgoci lub filtr HEPA) pomiędzy workiem samorozprężalnym a sprzętem do wentylacji (maska, sprzęty nagłośniowe) w celu oczyszczania wydychanego przez poszkodowanego powietrza.
• Podczas wentylacji workiem samorozprężalnym należy trzymać maskę twarzową dwiema rękami, aby zapewnić dobrą szczelność pomiędzy twarzą a maską. Technika ta wymaga pomocy drugiego ratownika.

Zalecenia dla strażaków

Przekładając powyższe zapisy „Wytycznych COVID-19” na praktykę działania strażaków PSP i OSP, zasadne wydaje się przyjąć następujące reguły działania:

• Należy dążyć do uzyskania przez dyżurnego operacyjnego informacji, czy na miejscu zdarzenia przebywają osoby chore na COVID-19 lub z podejrzeniem tej choroby. W przypadku otrzymania tej informacji dopiero na miejscu zdarzenia KDR powinien poinformować o tym podległych strażaków oraz SK. Dyżurny przekazuje tę informację do innych służb.
• Krytycznie ważne jest bezpieczeństwo. Priorytet stanowią: bezpieczeństwo własne, bezpieczeństwo pozostałych ratowników i świadków, bezpieczeństwo pacjenta. Czas niezbędny do zapewnienia bezpieczeństwa jest akceptowalnym opóźnieniem podjęcia RKO.
• U nieprzytomnego poszkodowanego, chorego na COVID-19 lub z podejrzeniem tej choroby, oceny oddechu należy dokonać wyłącznie poprzez obserwację klatki piersiowej i brzucha, szukając ruchów świadczących o prawidłowym oddechu. Nie należy udrażniać dróg oddechowych poszkodowanego i umieszczać swojej twarzy przy jego ustach i/lub nosie.
• Należy zmniejszyć liczbę osób przebywających w pomieszczeniu do absolutnie niezbędnego minimum.
• Po założeniu ŚOI (kombinezon, maska FFP3, gogle, przyłbica, rękawiczki) ratownicy przystępują do wykonywania uciśnięć klatki piersiowej. Jeżeli poszkodowany miał maskę do tlenoterapii biernej, należy ją pozostawić na twarzy z odkręconym tlenem (aż do gotowości do podjęcia wentylacji). Jeżeli nie miał maski, do czasu przygotowania zestawu do wentylacji (źródło tlenu, worek samorozprężalny, filtr, maska) należy ją założyć na twarz poszkodowanego i podawać tlen.
• RKO z wykorzystaniem worka samorozprężalnego powinny prowadzić tylko zespoły dobrze wyćwiczone w tej procedurze. W przypadku niedostatecznego wytrenowania lub braku pewności co do swoich umiejętności należy założyć poszkodowanemu maskę do tlenoterapii biernej, podawać tlen i wykonywać jedynie uciśnięcia.
• Doświadczeni ratownicy powinni jak najszybciej użyć nadgłośniowych przyrządów udrażniających drogi oddechowe, do minimum skracając czas wentylacji workiem samorozprężalnym. Po założeniu przyrządu nadgłośniowego należy prowadzić RKO w sekwencji 30:2.
• Jeżeli AED jest dostępny, należy nakleić elektrody i postępować zgodnie z poleceniami urządzenia, dopóki ratownicy nie założą ŚOI.
• Należy wentylować poszkodowanego w dwie osoby. Jeden ratownik trzyma i uszczelnia maskę, drugi ściska worek (może to być ratownik prowadzący uciski klatki piersiowej).

Edukacja

„Wytyczne COVID-19” podkreślają, że w okresie pandemii kontynuowanie szkoleń z resuscytacji (w ograniczonej formie) pozostaje ważne. Zwracają uwagę na fakt, że w trakcie szkolenia należy położyć większy nacisk na uczenie się sposobów ochrony indywidualnej oraz na sposoby zapobiegania zakażeniom. Szkolenie powinno również zostać rozszerzone o znaczenie wpływu czynnika ludzkiego na prowadzenie RKO, np. briefing i debriefing, trudności w komunikacji i zarządzaniu zespołem pracującym w ŚOI. Zasadne wydaje się więc, aby w procesie doskonalenia zawodowego w PSP uwzględnić takie zagadnienia, jak zakładanie i zdejmowanie ŚOI, komunikacja w utrudnionych warunkach czy posługiwanie się sprzętem (wentylacja, przyrządowe udrożnienie dróg oddechowych) w ŚOI.

mł kpt. Marcin Janik jest ratownikiem medycznym, instruktorem kursów kwalifikowanej pierwszej pomocy oraz specjalistą w Krajowym Centrum Koordynacji Ratownictwa i Ochrony Ludności KG PSP