Mechanizm urazu

Wiedza na temat sił działających na poszkodowanego w momencie wypadku może pomóc ratownikom określić obrażenia ciała, nawet te niewidoczne podczas wstępnego badania urazowego.

Każde ciało znajdujące się w ruchu ma pewną energię, zwaną energią kinetyczną. Jej wielkość zależy od masy tego ciała oraz prędkości, z jaką się porusza. Czym większa masa i czym większa prędkość, tym większą energię kinetyczną będzie miał obiekt. Określa się ją wzorem Ek = mv2/2, z którego wynika, iż jej wielkość zależy w głównej mierze od prędkości. Dwukrotne zwiększenie prędkości ciała powoduje czterokrotne zwiększenie jego energii kinetycznej. Czym większa prędkość auta, tym większe będą zniszczenia pojazdu oraz obrażenia podróżujących nim osób. Energia towarzysząca uderzeniu nie znika, jest przekazywana na inny obiekt, wykonując pewną pracę, której efektem w przypadku zderzenia z drzewem może być odkształcenie struktur pojazdu, w przypadku zderzenia z innym samochodem - przesunięcie go, a w przypadku potrącenia pieszego - uszkodzenie struktur anatomicznych człowieka w wyniku zmiany kształtu ciała w miejscu uderzenia. Te same zjawiska zachodzą podczas innych wypadków, takich jak upadek z wysokości czy postrzał z broni palnej. Energia uderzenia podczas upadku będzie zależała od prędkości, jaką osiągnął poszkodowany w chwili uderzenia o podłoże. Analogicznie, wielkość energii przekazywanej do tkanek przez pocisk pistoletu będzie związana z jego prędkością postępową. Kształt i wielkość przedmiotu, a tym samym wielkość powierzchni, na której skupia się energia, będą również wpływały na rodzaj uszkodzenia. Podczas zadawania ciosów ostrzem noża energia kinetyczna skupiona na niewielkim obszarze, łatwo pokonuje opór tkanek znajdujących się na jej drodze i powoduje ranę drążoną. Mówimy wtedy o obrażeniach penetrujących. Podczas zadawania ciosów kijem z taką samą energią uderzenia, ale skupioną już na większym obszarze, ciągłość skóry i tkanki podskórnych nie zostanie przerwana. Dojdzie do przekazania do tkanek tej samej energii i powstania uszkodzeń, ale już o innym charakterze. Mówimy wtedy o obrażeniach tępych. Zrozumienie, jak energia oddziałuje na organizm człowieka oraz jakie mechanizmy prowadzą do jego uszkodzenia, jest kluczowe dla właściwego rozpoznania obrażeń ciała zagrażających życiu.

Wypadki samochodowe

Jedną z najczęstszych przyczyn powodujących obrażenia ciała są wypadki komunikacyjne związane ze zderzeniem pojazdów samochodowych. W trakcie wypadku samochodowego na osoby znajdujące się wewnątrz pojazdu oddziałują siły, które po przekroczeniu granicy wytrzymałości tkanek organizmu powodują ich obrażenia.

Każdy wypadek ma odmienny przebieg, a w związku z tym kierunek i wartość energii oddziałującej na uczestnika wypadku także będą różne. Jednak przyglądając się im bliżej, możemy znaleźć pewne cechy wspólne. Zderzenia aut możemy więc podzielić na pięć podstawowych typów: czołowe, boczne, w tył pojazdu, połączone z rotacją oraz dachowanie. Jeśli w trakcie udzielania pomocy ofiarom wypadku będziemy potrafili przyporządkować zderzenie do danego typu, to jednocześnie z dużą dozą prawdopodobieństwa uda nam się przewidzieć potencjalne obrażenia, jakie mogły wystąpić u poszkodowanych.

W trakcie zderzenia czołowego poruszający się do przodu pojazd uderza w znajdujący się przed nim inny pojazd lub przeszkodę. Zetknąwszy się z przeszkodą, samochód będzie się poruszał nadal, gwałtownie zmniejszając prędkość, aż struktury nadwozia pochłoną całą energię uderzenia. W tego typu wypadkach deformacji ulegnie przednia część pojazdu, a jej rozmiary będą tym większe, im większa była jego prędkość w momencie zderzenia. Odkształcenia mogą być niewielkie, ale przy znacznych prędkościach mogą sięgać nawet przedziału pasażerskiego, powodując wniknięcie konstrukcji auta do jego wnętrza. W trakcie zderzenia, gdy pojazd gwałtownie traci prędkość, ciało osoby znajdującej się w aucie nadal będzie poruszało się do przodu, uderzając w wewnętrzne elementy kabiny pasażerskiej, w tym przypadku w koło kierownicze lub deskę rozdzielczą. Przednia część klatki piersiowej, zetknąwszy się z przeszkodą, gwałtownie zmniejszy swoją prędkość, podczas, gdy tylna część klatki oraz narządy wewnętrzne będą poruszały się nadal. Stan ten będzie trwał do czasu, aż cała energia kinetyczna ciała zostanie pochłonięta przez struktury anatomiczne klatki piersiowej. Tego typu urazom towarzyszą złamania żeber oraz obrażenia narządów wewnętrznych takich jak płuca i serce, które zostają ściśnięte między przednią i tylną ścianą klatki piersiowej. Analogiczna sytuacja wystąpi również, gdy kierowca będzie miał zapięte pasy bezpieczeństwa. W tym przypadku to one będą przeszkodą wyhamowującą ciało, jednak w sposób kontrolowany, zdecydowanie bardziej bezpieczny. Uderzenie w brzuch kołem kierownicy lub ściśnięcie go zbyt wysoko przebiegającym pasem bezpieczeństwa może być przyczyną obrażeń narządów jamy brzusznej.

W trakcie zderzenia czołowego u kierowcy może również dojść do urazu głowy. Jeśli kierowca lub pasażer nie jest zapięty pasami bezpieczeństwa, najpierw uderzy klatką piersiową w kierownicę, a następnie będzie nadal przemieszczał się do przodu i do góry, uderzając głową w przednią szybę od środka. Jeśli kierowca zapiął pasy i jego górna część ciała została zatrzymana, głowa nadal będzie się przemieszczała, uderzając o kierownicę. Aby temu zapobiec, producenci aut powszechnie wyposażają je w poduszki powietrzne, mające zamortyzować ewentualne uderzenia głowy o kierownicę. Zderzeniom czołowym mogą towarzyszyć również obrażenia kończyn dolnych. W sytuacji, gdy pasy bezpieczeństwa nie są zapięte lub konstrukcja przedniej części auta wniknęła do środka kabiny pasażerskiej, może dojść do uderzenia kolanem o deskę rozdzielczą. Siły działające na kończyny prowadzą do obrażeń stawu kolanowego, złamań kości udowej, a nawet zwichnięcia stawu biodrowego.

Udzielając pomocy na miejscu zdarzenia, aby określić mechanizm urazu i potencjalne obrażenia, zawsze należy ocenić trzy elementy. Pierwszy to zewnętrzne zniekształcenia auta, wskazujące na kierunek i siłę oddziaływania energii na pojazd. W zderzeniach czołowych najczęściej widoczna będzie symetryczna deformacja przedniej części nadwozia. Przy dużej energii kinetycznej będzie ona sięgała dalej na przedział pasażerski, powodując przesunięcie słupka A (przedniego), dachu oraz pęknięcie przedniej szyby. Drugim elementem są zniekształcenia wewnętrznych części kabiny pasażerskiej, wskazujące na możliwość ich kontaktu z ciałem poszkodowanego: odkształcenie koła kierowniczego, przesunięcie do środka struktur pojazdu np. deski rozdzielczej lub ślady uderzenia głową w szybę od środka, w postaci miejscowego pęknięcia o kształcie koła zwanego potocznie pajączkiem.

Fot. 1. Wgniecenie przedniej szyby od środka w wyniku uderzenia głową poszkodowanego po czołowym zderzeniu z innym autem, zlokalizowane po stronie pasażera. Prawdopodobnie pasażer nie miał zapiętych pasów bezpieczeństwa. Często na twarzy poszkodowanego widoczne są liczne drobne zranienia spowodowane odpryskami pękniętej szyby. Duże prawdopodobieństwo obrażeń głowy i szyjnego odcinka kręgosłupa.

Trzeci to odkryte w trakcie badania urazowego widoczne obrażenia poszkodowanego. Możemy się spodziewać obrażeń twarzy, głowy, odcinka szyjnego kręgosłupa, klatki piersiowej, jamy brzusznej czy kończyn dolnych.

Typowe zderzenie boczne ma miejsce, gdy jadący pojazd zostanie uderzony z boku przez inne auto lub zderzy się swoim bokiem ze stałą przeszkodą np. drzewem lub słupem. Tego typu wypadki stanowią duże zagrożenie dla życia przebywających w pojeździe osób. W przypadku zderzeń czołowych energia uderzenia w dużej mierze pochłaniana jest przez tzw. strefę kontrolowanego zgniotu. Są to specjalnie zaprojektowane elementy nadwozia, stanowiące jego integralną część, których zadaniem jest przejęcie energii uderzenia, podczas gdy same ulegają przy tym deformacji. Strefa zgniotu powoduje stopniowe wyhamowanie prędkości pojazdu na odkształcalnych elementach, wydłużając czas trwania zderzenia, a tym samym zmniejszając siły działające na kabinę pasażerską i osoby które się w niej znajdują. W przypadku zderzenia bocznego przestrzeń pomiędzy bocznymi drzwiami a kierowcą jest niewielka i uniemożliwia zastosowanie stref kontrolowanego zgniotu. Struktura auta ulegnie znacznemu odkształceniu i wniknie do przedziału pasażerskiego, bezpośrednio oddziałując na kierowcę lub pasażera, w zależności od tego, z której strony doszło do zderzenia.

Fot. 2. Wgniecenie z lewej strony pojazdu w wyniku zderzenia bocznego. Widoczne przemieszczenie struktury pojazdu do środka kabiny pasażerskiej. Znaczne odkształcenie słupka B, dachu i podłogi, wskazują na dużą siłę uderzenia. Obrażenia kierowcy będą dotyczyły głownie okolic lewej części ciała: głowy, klatki piersiowej, jamy brzusznej, miednicy, kończyn górnych i dolnych.

Aby zmniejszyć skutki tego typu wypadków, producenci aut wzmacniają strukturę słupków B (środkowych), progów oraz umieszczają dodatkowe podłużne wzmocnienia boczne w samych drzwiach. W przypadku zderzenia bocznego od strony kierowcy obrażenia, jakich dozna kierowca, będą dotyczyły głównie lewej części ciała. W przypadku zderzenia od strony pasażera obrażenia ciała pasażera będą dotyczyły głównie prawej części ciała. Charakterystyczne dla tego typu wypadku będzie boczne wgniecenie nadwozia - tym większe, im większa była prędkość zderzenia. W skrajnych przypadkach stała przeszkoda w postaci słupa lub drzewa może wniknąć do środka przedziału pasażerskiego. Obrazowo o takiej sytuacji mówi się często, iż pojazd owinął się wokół drzewa. Nastąpi przesunięcie drzwi i słupka B do środka kabiny, a nawet deformacja dachu i podłogi. Badając pacjenta, możemy się spodziewać obrażeń głowy, szyjnego odcinka kręgosłupa, a po stronie uderzenia złamań: kości ramiennej, obojczyka, żeber, miednicy, kości udowej oraz obrażeń narządów jamy brzusznej: śledziony lub wątroby.

Do zderzenia od tyłu dochodzi najczęściej, kiedy jadący samochód uderzy w tył auta znajdującego się przed nim, które stoi lub porusza się z niewielką prędkością. W trakcie uderzenia pojazd ten gwałtownie przyspiesza, a energia kinetyczna zostaje przekazana przez oparcie fotela na ciało osoby siedzącej w aucie. Jeśli w tym momencie głowa nie jest podparta zagłówkiem, to na skutek pociągnięcia za torsem zostanie odgięta do tyłu wraz z szyjnym odcinkiem kręgosłupa. Prawidłowo ustawiony zagłówek znacznie minimalizuje ryzyko obrażeń kręgosłupa. Tego typu wypadki są groźne szczególnie dla pasażerów podróżujących na tylnych siedzeniach, gdy do zderzenia dojdzie przy dużej prędkości. Podobnie jak w przypadku zderzenia czołowego, może dojść do deformacji tylnej części auta. Jeśli jest to mały pojazd uszkodzenia mogą obejmować nawet kabinę pasażerską wraz z tylnymi fotelami. Uszkodzenia przedniej i tylnej części auta świadczą o tym, że doszło do dwóch typów zderzeń, następujących jedno po drugim. Samochód najpierw mógł zostać uderzony od tyłu, a następnie sam zderzył się z przeszkodą.

Zderzenia połączone z rotacją mają miejsce w sytuacji, gdy poruszające się do przodu auto zderzy się lewą lub prawą krawędzią przedniej części nadwozia ze stałym obiektem lub z pojazdem poruszającym się z przeciwnego kierunku. Ta część pojazdu, która zetknęła się z przeszkodą, będzie gwałtownie wytracać prędkość pochłaniając energię uderzenia, natomiast pozostała część będzie poruszała się nadal, obracając się wokół punktu przyłożenia energii. W tym konkretnym przypadku deformacji ulegnie jedna połowa przedniej część pojazdu, a jej rozmiary będą tym większe im większa była prędkość samochodu w momencie zderzenia. Rozpatrując siły działające na poszkodowanego, można powiedzieć, że to zderzenie jest połączeniem zderzenia czołowego i bocznego. Poszkodowany przemieszcza się do przodu, a jednocześnie zostaje uderzony z boku wewnętrznymi elementami kabiny pasażerskiej, która wykonuje ruch obrotowy. Największe obrażenia będą występowały u tych osób, które znajdują się w pojeździe najbliżej punktu przyłożenia energii. W przypadku, gdy auto zderzyło się przednią lewą stroną, największe obrażenia wystąpią u kierowcy auta. Gdy zostanie uderzone od tyłu w prawą stronę, największe obrażenia wystąpią u pasażera przebywającego z tyłu po prawej stronie. W tym ostatnim przypadku zderzenie jest połączeniem zderzenia tylnego z bocznym. W wypadkach, w których dochodzi do rotacji auta, u poszkodowanych możemy się spodziewać obrażeń charakterystycznych dla zderzeń czołowych, bocznych i tylnych. Siły działające w trakcie zderzenia na głowy poszkodowanych łatwo prowadzą do obrażeń odcinka szyjnego kręgosłupa.

Wypadki zakończone dachowaniem należą do najbardziej niebezpiecznych zdarzeń drogowych i powodują u pasażerów liczne obrażenia ciała. Pojazd przewraca się na dach, a następnie obraca się wokół własnej osi do czasu, aż wytraci prędkość. W trakcie dachowania na osoby znajdujące się w pojeździe działają siły z różnych kierunków, w szczególności boczne i odśrodkowe. W trakcie dachowania może dojść do zgniecenia przestrzeni kabiny pasażerskiej od strony dachu, która jest nieprzystosowana do przenoszenia dużych obciążeń.

Fot. 3. Pojazd uszkodzony w wyniku dachowania. Widoczne znaczne zmniejszenie przestrzeni kabiny pasażerskiej świadczące o oddziaływaniu na dach i słupki dużej siły niszczącej. Duże prawdopodobieństwo obrażeń głowy i szyjnego odcinka kręgosłupa.

W takim przypadku nawet osoby przypięte pasami mogą odnieść poważne obrażenia głowy i kręgosłupa. Osoby, które nie zapięły pasów bezpieczeństwa, będą się przemieszczały wewnątrz kabiny pasażerskiej, uderzając o jej wewnętrzne elementy oraz innych pasażerów. Ponieważ w trakcie dachowania na osoby oddziałuje siła odśrodkowa, jeśli nie są zapięte pasami, mogą zostać wyrzucone z pojazdu przez okno. Statystycznie wyrzucenie osoby z pojazdu podczas dachowania trzykrotnie zwiększa ryzyko zgonu. Poszkodowany, który został wyrzucony z kabiny pasażerskiej, może zostać zmiażdżony pod obracającym się autem, doznać dodatkowych obrażeń podczas upadku na drogę lub zostać przejechany przez pojazd jadący z przeciwnego kierunku. Ponieważ samochód po dachowaniu może zatrzymać się zarówno na dachu, jak i na kołach, aby rozpoznać ten typ kolizji, należy zwrócić szczególną uwagę na występowanie wgnieceń dachu i słupków.

Wypadki motocyklowe

Obecnie coraz więcej uczestników ruchu drogowego do poruszania się zamiast samochodu wybiera motocykl. Mimo wielu zalet ten środek transportu w trakcie zderzenia zapewnia mniejszy poziom bezpieczeństwa jego użytkownikom niż auto. Jest to spowodowane tym, że motocykle nie mają kabiny pasażerskiej, która jest swego rodzaju klatką bezpieczeństwa, chroniącą osoby przebywające wewnątrz. Motocykle nie mają również stref kontrolowanego zgniotu ani też pasów bezpieczeństwa. W praktyce jedynym elementem, który podczas wypadku chroni motocyklistę, jest kask. To dobra ochrona przed poważnymi obrażeniami głowy, gdyż przejmuje znaczną część energii uderzenia. Obrażenia motocyklisty będą zależały od rodzaju zderzenia.

Fot. 4. Czołowe zderzenie pojazdu samochodowego z motocyklem. Świadczą o tym: widoczne odkształcenie obręczy przedniego koła, amortyzatorów motocykla oraz widoczne ślady uderzenia motocykla na przednim zderzaku, przedniej części nadwozia i pokrywie silnika auta. Przednia szyba została rozbita na skutek kontaktu z ciałem motocyklisty. Duże prawdopodobieństwo obrażeń kończyn dolnych, miednicy, narządów wewnętrznych, szyjnego odcinka kręgosłupa.

Jeśli poruszający się motocykl uderzy w stałą przeszkodę lub samochód, gwałtownie zatrzyma się, jednak motocyklista będzie nadal poruszał się do przodu, uderzając o kierownicę. W zależności od sytuacji, może zderzyć się z nią głową, klatką piersiową, brzuchem, miednicą, udami. Energia uderzenia może doprowadzić do złamania miednicy czy kości udowych. Motocyklista może zostać wyrzucony do przodu i nadal przemieszczać się, uderzając w auto lub pokonując w powietrzu znaczną odległość i upadając na drogę. Często wówczas robi w powietrzu półobrót i przy upadku uderza plecami o drogę, doznając poważnych obrażeń kręgosłupa. Jeśli motocykl zostaje uderzony przez inny pojazd w bok i przewraca się tak, że przyciska kierowcę, na urazy narażone są szczególnie jego kończyny dolne i górne.

Potrącenia pieszych

Jednymi z najgroźniejszych w skutkach wypadków są te z udziałem pieszych. Rozległość obrażeń, jakich doznają, zależy od wielu czynników, m.in. wielkości i prędkości auta, wzrostu poszkodowanego i jego położenia względem pojazdu w momencie uderzenia. Energia kinetyczna oddziałująca na ciało poszkodowanego będzie tym większa, im wyższą prędkość miał pojazd w chwili zderzenia. W pierwszym momencie pieszy zostaje uderzony zderzakiem poniżej kolan, co powoduje złamanie kości podudzi. Auto mające wyższą przednią część nadwozia może spowodować złamanie kości udowych, a nawet miednicy. Jeśli pojazd nadal przemieszcza się do przodu, górna część ciała poszkodowanego opada na maskę i przednią szybę. W tym momencie może on doznać obrażeń klatki piersiowej, głowy oraz szyjnego odcinka kręgosłupa. Energia uderzenia powoduje, że poszkodowany zostaje podrzucony do góry przez pojazd i upada, uderzając głową o twardą powierzchnię ulicy. Przebieg takiego zdarzenia wygląda inaczej w przypadku dzieci: ponieważ są niższe, punkt przyłożenia energii uderzenia następuje w okolicy środka ciężkości ciała dziecka, a nie jak w przypadku dorosłych - poniżej środka ciężkości. Dziecko zostaje uderzone zderzakiem w okolice kości udowych i miednicy, a następnie przednią krawędzią maski w klatkę piersiową i głowę. Zostaje odrzucone do tyłu i upada na jezdnię przed maską samochodu. Jeśli pojazd nie wyhamuje i nadal przemieszcza się do przodu, może dojść do najechania na dziecko.

Udzielając pomocy na miejscu zdarzenia, należy zwrócić uwagę na zewnętrzne zniekształcenia auta. Najczęściej widoczne będzie wgniecenie maski i pęknięcie przedniej szyby z wgnieceniem jej do środka.

Fot. 5. Wgniecenie przedniej szyby od zewnątrz powstałe w wyniku potrącenia pieszego. Widoczne wgniecenia pokrywy silnika. Potrącony pieszy został uderzony w okolice podudzi zderzakiem, następnie upadł na maskę i uderzył całym ciałem w przednią szybę. Duże prawdopodobieństwo obrażeń kończyn dolnych, głowy i narządów wewnętrznych.

Kształt wgniecenia będzie zależał od tego, czy poszkodowany uderzył w szybę tylko głową, czy całą górną częścią ciała. W przypadku dorosłego poszkodowanego należy spodziewać się obrażeń kończyn dolnych, głowy, szyjnego odcinka kręgosłupa i obrażeń wewnętrznych.

Upadki z wysokości

Upadek z wysokości, szczególnie niekontrolowany, może spowodować ciężkie uszkodzenia ciała. Czym większa wysokość upadku, tym większa energia kinetyczna będzie oddziaływała na ciało poszkodowanego w trakcie uderzenia o podłoże. Przyjmuje się, że prawdopodobieństwo poważnych obrażeń ciała jest duże w przypadku upadku z wysokości większej niż trzykrotna wysokość poszkodowanego. Na wielkość urazu ma również wpływ podłoże, na które nastąpił upadek. Miękka nawierzchnia, taka jak trawnik lub piasek, może w pewnym stopniu zamortyzować upadek, w przeciwieństwie do nawierzchni betonowej lub asfaltowej. Rozpatrując potencjalne obrażenia poszkodowanego, należy wziąć pod uwagę także pozycję, jaką przyjęło ciało podczas upadku. Poszkodowany może upaść na nogi, głowę, plecy lub na jeden z boków. W trakcie spadania może również uderzyć w inne elementy budynku, np. parapet czy balkon. Ciało osoby, która uderza o podłoże, podlega gwałtownemu wyhamowaniu. Upadając na nogi energia kinetyczna będzie przekazywana na układ kostno-szkieletowy, począwszy od kończyn dolnych, przez miednicę, a następnie kręgosłup. W praktyce może dojść do obustronnego złamania kości stępu, kości podudzia, kości udowych a nawet miednicy. Ponieważ górna połowa ciała nadal porusza się do dołu i ściska swoim ciężarem od góry kręgosłup, może dojść do kompresyjnego złamania kręgów w odcinku lędźwiowym i piersiowym. Upadek może również spowodować poważne obrażenia narządów wewnętrznych. Jeśli poszkodowany uderzy o podłoże głową (tak jak ma to miejsce podczas skoku do płytkiej wody na główkę), energia kinetyczna będzie oddziaływała głównie na głowę i odcinek szyjny kręgosłupa.

Obrażenia osób po upadku z wysokości mogą różnić się w zależności od okolicy ciała na którą upadli. Mogą to być obrażenia klatki piersiowej lub kończyn górnych, jeśli ofiara próbowała podeprzeć się rękoma. Dzieci ze względu na dużą masę głowy często upadają właśnie tą częścią ciała jako pierwszą.

Obrażenia penetrujące

Obrażenia penetrujące powstają, gdy energia kinetyczna przyłożona do tkanek pokonuje ich opór i oddziałując w głąb ciała doprowadza do przerwania ciągłości skóry oraz leżących głębiej tkanek i struktur anatomicznych. Obrażenia te mają swoją specyfikę ze względu na sposób przekazywania energii kinetycznej do tkanek i dlatego zostały podzielone na nisko-, średnio- i wysokoenergetyczne. Z niskoenergetycznymi będziemy mieli do czynienia w przypadku obrażeń zadanych nożem lub podobnym przedmiotem za pomocą siły ludzkich mięśni. Ostrze narzędzia przebija skórę i wnika w głąb ciała, ograniczając się do uszkodzenia znajdujących się na jego drodze tkanek. Rozległość obrażeń będzie zależała od grubości i długości ostrza oraz miejsca, gdzie zostało wbite. Dlatego jeśli nóż nie został w ciele poszkodowanego, należy próbować dowiedzieć się od świadków zdarzenia, jakiej długości było ostrze. Obrażenia zewnętrze, jakie zostawia nóż, mogą być niewielkie i ograniczać się do 2 cm rany, należy jednak mieć świadomość, że ostrze, które penetrowało głębiej, mogło uszkodzić ważne dla życia narządy lub doprowadzić do wewnętrznego krwotoku.

Udzielając pomocy, należy wziąć pod uwagę również to, że ranny mógł zostać ugodzony narzędziem kilkakrotnie i to w rożnych rejonach ciała, np. w brzuch i w plecy. Dokładne badanie urazowe pozwoli na zlokalizowanie wszystkich ran. Ostrze, które zostało wbite pod kątem, gdy cios był zadawany od góry lub od dołu, może powodować obrażenia sąsiadujących narządów jamy brzusznej i klatki piersiowej. Nóż wbity od dołu w okolice nadbrzusza może uszkodzić wątrobę, przeponę i penetrować do klatki piersiowej, uszkadzając płuco. Analogicznie nóż wbity w klatkę piersiową od góry w miejsce poniżej czwartego międzyżebrza może uszkodzić płuco przebić przeponę i uszkodzić ścianę żołądka. Obrażenia średnio- i wysokonergetyczne to te zadane bronią palną. Są one rozleglejsze, niż wynikałoby to ze średnicy pocisku penetrującego w głąb ciała. Na rozmiar uszkodzeń mają wpływ m.in.: wielkość pocisku, jego masa, kształt oraz prędkość. Urazy średnioenergetyczne są powodowane przez pociski wystrzelone z pistoletu lub karabinka o małej prędkości początkowej, około 300 m/s. Urazy wysokoenergetyczne tworzą pociski wystrzelone z wojskowych karabinów osiągających prędkości początkowe 600 m/s. Przechodzący przez tkanki pocisk niszczy je, drążąc na swej drodze kanał rany o rozmiarach odpowiadających jego wielkości. Dodatkowo, na skutek dużej prędkości uderzenia, pocisk przekazuje energię do otaczających go tkanek. Powoduje to chwilowy wzrost ciśnienia hydrostatycznego wokół kanału rany oraz odrzucenie otaczających go tkanek na zewnątrz, co prowadzi do zwiększenia średnicy tego kanału. Pocisk wystrzelony z pistoletu jest w stanie wytworzyć tymczasową jamę rany pięcio-, sześciokrotnie większą od niego, a wystrzelony z karabinu nawet 30-krotnie większą. Jest to zjawisko podobne do tego, które występuje po wrzuceniu kamienia do wody - odpycha ją od siebie, wzbudzając okrężne fale. Co do zasady, czym większa będzie prędkość pocisku, tym większe uszkodzenia tkanek wystąpią z dala od pierwotnego kanału rany.

Udzielając pomocy, należy wziąć pod uwagę, że poszkodowany mógł zostać zraniony więcej niż jednym pociskiem. Jeśli pocisk nie utkwił w ciele, a opuścił je, poszkodowany będzie miał zarówno ranę wlotową, jak i wylotową. Rana wlotowa jest zwykle mniejsza i ma gładki brzeg, rana wylotowa jest zazwyczaj większa i ma poszarpane brzegi. Tor pocisku przebiegający wewnątrz ciała nie zawsze jest liniowy. Często można zauważyć zmianę kierunku przemieszczania się i rana wylotowa może znajdować się w innym miejscu, niż się tego spodziewaliśmy.

Obrażenia spowodowane wybuchem

Współczesne zagrożenie zamachami terrorystycznymi z wykorzystaniem improwizowanych ładunków wybuchowych sprawiło, że coraz częściej ratownicy będą wzywani do udzielania pomocy ofiarom takich ataków. Eksplozja jest efektem gwałtownej reakcji chemicznej towarzyszącej zmianie stanu skupienia materiału wybuchowego na gazowy, czemu towarzyszy uwolnienie dużej ilości energii, wzrost ciśnienia otoczenia i temperatury. Obrażenia ciała powodowane przez eksplozję powstają na skutek jednoczesnego działania czterech mechanizmów urazu. Pierwszy z nich to wysokie ciśnienie, rozchodzące się sferycznie pod postacią fali dźwiękowej. Jest ono tym większe, im bliżej eksplozji znajduje się poszkodowany. Wpływ na nie ma również wielkość ładunku, jego konstrukcja oraz to, czy detonacja miała miejsce na otwartej, czy w zamkniętej przestrzeni. Fala ciśnienia w głównym stopniu wpływa na organy wypełnione powietrzem, w szczególności płuca i ucho środkowe. Może spowodować rozerwanie błony bębenkowej i niewydolność oddechową na skutek uszkodzenia tkanki płucnej lub wytworzenia odmy prężnej. Inne obrażenia wywołane są odłamkami niesionymi podmuchem wybuchu. Są one częścią konstrukcji bomby lub fragmentami pochodzącymi z otoczenia. Ze względu na swoją dużą prędkość i zasięg rażenia często stanowią główną przyczynę urazów u ofiar wybuchu, szczególnie tych znajdujących się dalej od epicentrum eksplozji. Powodują obrażenia penetrujące do jam ciała, obrażenia tkanek miękkich, amputacje kończyn. Trzecim mechanizmem jest podmuch eksplozji posuwający się za falą dźwiękową. Poszkodowany może zostać odrzucony przez podmuch i upaść na ziemię lub uderzyć w stały obiekt. Może również zostać uderzony przez odrzucony obiekt lub zostać przygnieciony przez zniszczoną konstrukcję budynku. Dominujące będą obrażenia tępe oraz zmiażdżenia. Ostatnim z omawianych mechanizmów są wysoka temperatura, płomienie i gazy powybuchowe towarzyszące eksplozji. Powodują oparzenia powierzchni ciała, oparzenia dróg oddechowych i zatrucie toksycznymi gazami.

Przemysław Osiński jest ratownikiem medycznym, magistrem zdrowia publicznego w specjalności medycyna ratunkowa, instruktorem Wojskowego Centrum Kształcenia Medycznego w Łodzi
fot. Przemysław Osiński

Fot. 1. Wgniecenie przedniej szyby od środka w wyniku uderzenia głową poszkodowanego po czołowym zderzeniu z innym autem, zlokalizowane po stronie pasażera. Prawdopodobnie pasażer nie miał zapiętych pasów bezpieczeństwa. Często na twarzy poszkodowanego widoczne są liczne drobne zranienia spowodowane odpryskami pękniętej szyby. Duże prawdopodobieństwo obrażeń głowy i szyjnego odcinka kręgosłupa.

Fot. 2. Wgniecenie z lewej strony pojazdu w wyniku zderzenia bocznego. Widoczne przemieszczenie struktury pojazdu do środka kabiny pasażerskiej. Znaczne odkształcenie słupka B, dachu i podłogi, wskazują na dużą siłę uderzenia. Obrażenia kierowcy będą dotyczyły głownie okolic lewej części ciała: głowy, klatki piersiowej, jamy brzusznej, miednicy, kończyn górnych i dolnych.

Fot. 3. Pojazd uszkodzony w wyniku dachowania. Widoczne znaczne zmniejszenie przestrzeni kabiny pasażerskiej świadczące o oddziaływaniu na dach i słupki dużej siły niszczącej. Duże prawdopodobieństwo obrażeń głowy i szyjnego odcinka kręgosłupa.

Fot. 4. Czołowe zderzenie pojazdu samochodowego z motocyklem. Świadczą o tym: widoczne odkształcenie obręczy przedniego koła, amortyzatorów motocykla oraz widoczne ślady uderzenia motocykla na przednim zderzaku, przedniej części nadwozia i pokrywie silnika auta. Przednia szyba została rozbita na skutek kontaktu z ciałem motocyklisty. Duże prawdopodobieństwo obrażeń kończyn dolnych, miednicy, narządów wewnętrznych, szyjnego odcinka kręgosłupa.

Fot. 5. Wgniecenie przedniej szyby od zewnątrz powstałe w wyniku potrącenia pieszego. Widoczne wgniecenia pokrywy silnika. Potrącony pieszy został uderzony w okolice podudzi zderzakiem, następnie upadł na maskę i uderzył całym ciałem w przednią szybę. Duże prawdopodobieństwo obrażeń kończyn dolnych, głowy i narządów wewnętrznych.

czerwiec 2017