Lekcja z japońskiej tragedii

Świat przywitał początek nowego roku kolejną katastrofą. Na japońskim lotnisku w wyniku pomyłki pilota doszło do zderzenia dwóch samolotów, a życie ponad 400 osób zostało poważnie zagrożone. Uczy nas to, że nikt z nas nie jest odporny na błędy, ale z każdej takiej sytuacji można wyciągnąć jakąś lekcję. Japończycy są zaś narodem, który ma wiele okazji do takiej nauki.

Mówi się, że aby doszło do katastrofy, musi nałożyć się na siebie kilka czynników, które sprawią, że w tym samym miejscu i czasie coś pójdzie źle. Niedokręcona śrubka, przepalona dioda, niewyspany i rozkojarzony pilot, procedury niedopięte na ostatni guzik. Są to oczywiście rzeczy bardzo niepożądane, ale ostatecznie nie muszą spowodować poważnego zagrożenia. Jeśli jednak w jednym miejscu i czasie spotka się kilka z nich, to zadziała między nimi nie tyle efekt sumy, co synergii – przyniosą skutki wykraczające poza zwykły incydent. Błędy ludzkie, usterki techniczne i nieprzewidziane zbiegi okoliczności niefortunnie współpracują, prowadząc do tragedii. Najbardziej oblegane japońskie lotnisko Tokio-Haneda, na którym 2 stycznia tego roku doszło do katastrofy samolotu, stało się areną właśnie takiego spotkania.

Samolot pasażerski linii Japan Airlines Airbus A350 o rozpiętości skrzydeł prawie 65 m zderzył się z ponad połowę mniejszym samolotem Bombardier Japońskiej Straży Przybrzeżnej. Kolizja miała miejsce na lotniskowym pasie startowym, spowodowała zniszczenie i pożary obu maszyn. Niestety pięciu spośród sześciu członków strażackiej załogi zginęło, za to wszyscy pasażerowie i cała załoga A350 zdołali się uratować. Jakie czynniki przyczyniły się do powstania tego zdarzenia? Czy pojedyncze błędy mogły nie mieć żadnego znaczenia? A może wystąpiły inne czynniki, które – działając w kontrze do tych błędów – spowodowały, że katastrofa mimo wszystko nie przybrała najgorszego oblicza? Bez odpowiedzi na te pytania łatwo przejść obok tego zdarzenia obojętnie. Gdyby bowiem podobna katastrofa wydarzyła się w innym kraju, na innym kontynencie, to w podobnych warunkach ofiar byłoby prawdopodobnie o wiele więcej.

Preludium katastrofy

Drugi dzień nowego roku. Tego dnia Airbus A350 realizował regularne krajowe połączenie z lotniska w New Chitose. Na pokładzie przewoził 379 pasażerów i dwunastoosobową załogę, a także dwójkę zwierząt domowych. Lądowanie w Haneda miało odbyć się wieczorem, około 17.50, czyli już po zmroku, ale przy dobrych warunkach pogodowych i dobrej widoczności. Drugi samolot, który brał udział w zdarzeniu, Bombardier Dash 8, był obsługiwany przez Japońską Straż Przybrzeżną. Sześciu członków załogi przygotowywało się do startu, by dostarczyć zaopatrzenie do bazy lotniczej w Niigata, na zachodnim wybrzeżu Japonii. Była to pomoc dla ofiar silnego trzęsienia ziemi, które miało miejsce w tamtym rejonie zaledwie dzień wcześniej i pochłonęło 55 ofiar.

Lądowanie Airbusa przebiegało sprawnie i bez usterek. Kontrola lotów naprowadzała maszynę na wolny pas lotniska, a sami piloci nie zgłaszali problemów. Później, już po katastrofie, jeden z nich przyznał jednak, że na krótko przed posadzeniem maszyny zauważył na pasie obiekt, który go zaniepokoił. Tym obiektem okazał się ów strażacki Bombardier, który bez zezwolenia (w wyniku błędu pilota straży przybrzeżnej) wjechał kolizyjnie na ich pas startowy. Niestety było już za późno. O 17.47, w momencie lądowania, wszyscy trzej piloci Airbusa poczuli silne uderzenie, po czym niemal stracili kontrolę nad maszyną. Mimo wstrząsów za wszelką cenę próbowali utrzymać kurs wzdłuż pasa startowego, by nie uderzyć w inne obiekty. Jak wynika z zapisów czarnych skrzynek, jeszcze nie byli świadomi, że na pokładzie wybuchł pożar. Dopiero pozostali członkowie załogi uświadomili im, że płonie lewy silnik. Airbus, sunąc po płycie lotniskowej, oddalił się od zniszczonego Bombardiera o prawie kilometr. Materiały filmowe z kamer przemysłowych (patrz kody QR) pokazują wybuch i kulę ognia na moment po lądowaniu samolotu, a następnie ognistą ścieżkę znaczącą jego dalszą drogę hamowania.

Zgodnie z relacjami pasażerów krótko po uderzeniu kabina A350 wypełniła się dymem, a za oknami pojawiły się iskry i pomarańczowe języki ognia. Do Internetu trafiły również nagrania bezpośrednio z pokładu samolotu. Widać na nich krzyczących, przerażonych pasażerów i powolne wypełnianie się samolotu dymem. Niestety, zawiódł system powiadomień dźwiękowych. Załoga pokładowa musiała za pomocą megafonów i krzyku utrzymać porządek wśród ludzi. Dwanaście osób personelu (głównie stewardes) musiało zapanować nad niemal 400 pasażerami domagającymi się natychmiastowej ewakuacji! I zrobili to perfekcyjnie.

Po pierwsze, zgodnie z zasadami ewakuacja nie mogła zostać rozpoczęta, póki samolot znajdował się w ruchu. Po drugie, maszyna miała osiem wyjść ewakuacyjnych, po cztery z każdej strony samolotu. W razie pożaru niekontrolowane otwarcie choćby jednych z nich od strony zagrożenia mogło spowodować przedostanie się znacznych ilości dymu lub nawet płomieni do środka samolotu. Załoga musiała więc cierpliwie czekać na informację, które drzwi mogą zostać otwarte! Nie pomagały w tym nerwowe reakcje pasażerów, wśród których było 43 cudzoziemców i ośmioro dzieci. Ewakuacji nie ułatwiał również fakt, że w wyniku zderzenia uszkodzone zostało przednie podwozie maszyny, kadłub samolotu był więc przechylony do przodu, co przeszkadzało w poruszaniu się, a także prawidłowym rozłożeniu trapów ratowniczych.

Gdy nadeszła upragniona informacja, przystąpiono do ewakuacji. Stewardessy nakazywały pozostawić bagaże i kierować się do wyjścia. Przy nadal pracującym prawym silniku i płonącym lewym wszystkich 367 pasażerów i dwunastu członków załogi ewakuowano zaledwie trzema z ośmiu wyjść ewakuacyjnych. Czternaście osób odniosło lekkie obrażenia podczas ucieczki, cztery wymagały hospitalizacji. Niestety nie przeżyły zwierzęta domowe znajdujące się na pokładzie (kot i pies). Na nagraniach udostępnionych w mediach społecznościowych widać przebieg ewakuacji. Mimo wszystko załoga bezbłędnie przekazywała pasażerom instrukcje i panowała nad chaosem. Pasażerowie do samego końca siedzieli na swoich fotelach i (co naprawdę ważne) porzucili wszystkie bagaże podręczne podczas ucieczki. Jak podały władze, żaden z pasażerów nie opuścił samolotu z walizką albo torbą. Dzięki temu maszyna została sprawnie ewakuowana o godz. 18.05, a kapitan rzeczywiście był ostatnią osobą, która opuściła samolot.

Siły i środki Lotniskowej Straży Pożarnej dotarły na miejsce pożaru w ciągu 3 min, początkowo osłaniając przed płomieniami rozłożone trapy ratownicze, a gdy pokład opustoszał – przeprowadzając bezpośrednie natarcie na pożar. Według tokijskiej straży pożarnej na miejscu pracowało około 70 zastępów strażackich, a ogień ugaszono wkrótce po północy, kiedy konstrukcja samolotu już się zawaliła.

W wyniku kolizji samolotów ostatecznie śmierć poniosło pięciu członków załogi strażackiego Bombardiera. Jedyną osobą, która przeżyła zderzenie, był jego pilot, któremu cudem udało się wydostać z płonącej maszyny. Konsekwencją zdarzenia były zniszczenia infrastruktury lotniska, kilkaset lotów zostało odwołanych.

Dochodzenie

Wypadek Airbusa A350 był największą katastrofą japońskich linii lotniczych od czasów feralnego lotu 123, który 12 sierpnia 1985 r. zakończył się rozbiciem maszyny w górach i śmiercią 520 osób (przy czwórce ocalałych). Do dziś jest uznawany za lot z największą liczbą zabitych w wypadku jednego samolotu. Od tamtej pory przez niemal 40 lat wiele się zmieniło. Japońskie linie lotnicze uchodzą obecnie za najbezpieczniejsze na świecie, a nawet „bez skazy”. Nic więc dziwnego, że po tegorocznej katastrofie władze podjęły konkretne kroki mające na celu przywrócenie tak wysokiego zaufania opinii publicznej do lotnictwa.

Japońska Rada Bezpieczeństwa Transportu, policja i inne służby przeprowadziły szczegółowe śledztwo w celu wyjaśnienia szczegółów tego zdarzenia. Analiza danych ujawniła, że pilot Bombardiera (który wyszedł z wypadku z poważnymi obrażeniami) nie uzyskał pozwolenia na zajęcie pasa startowego, mimo iż twierdził później, że takie pozwolenie otrzymał. W rzeczywistości kontrola lotów nakazała mu oczekiwać w pobliżu pasa startowego (było to konkretnie wyznaczone miejsce, oznakowane świecącymi liniami i światłami stopu). Dochodzenie wykazało jednak, że w momencie wypadku światła stopu ustawione na jego drodze kołowania nie działały. Przekroczenie linii i wprowadzenie przez niego maszyny na pas startowy było bezpośrednią przyczyną zderzenia samolotów.

Ponadto, jak ustalono, Dash 8 nie był wyposażony w tzw. system ADS-B (Automatic Dependent Surveillance – Broadcast), czyli moduł umożliwiający monitorowanie ruchu statków powietrznych w czasie rzeczywistym. System ten prezentuje obraz podobnie jak radar, z tym, że dane o położeniu ustalane są na mapie za pomocą GPS. Każdy statek mający taki system wysyła również informacje m.in. o swoim numerze lotu, położeniu, kierunku lotu i aktualnej wysokości, a także dzieli się tymi danymi z każdym innym statkiem powietrznym w otoczeniu. Brak tego systemu, ale również błąd pracowników kontroli lotów na lotnisku, którzy nie zauważyli, że pilot Bombardiera wtargnął na pas startowy, niewątpliwie przyczyniły się do powstania katastrofy.

Na efekty śledztwa nie trzeba było długo czekać. Władze ogłosiły zaostrzenie przepisów i zmiany procedur dotyczących kontroli ruchu lotniczego oraz instalację nowego systemu radarowego na największych japońskich lotniskach. Już po tygodniu od katastrofy zwiększono liczbę pracowników wież kontroli ruchu, których zadaniem było śledzenie wszelkich potencjalnych wtargnięć na pasy startowe. Zrezygnowano również z informowania pilotów o kolejności startów samolotów. Aby uniknąć niedomówień i pomyłek, konkretne załogi będą jedynie informowane o udzieleniu zgody na start lub jej braku. Dodatkowo wprowadzono nakaz stosowania farb o silnej widoczności na pasach, a światła stopu na drodze kołowania mają być poddawane szczególnej kontroli. Środki te mają na celu poprawę bezpieczeństwa i przywrócenie zaufania do lotnictwa cywilnego w Japonii.

„Kontrczynniki”

W przypadku tego zdarzenia widać wyraźnie splot kilku wydawałoby się niewiele znaczących zdarzeń. Niedziałające oświetlenie, niedomówienia między pilotem Bombardiera a wieżą kontroli lotów, brak dodatkowych systemów i w końcu – lądowanie Airbusa akurat w chwili, gdy doszło do przekroczenia pasa startowego przez Dash 8. Czynniki te oddzielnie pewnie nie stanowiłyby większego zagrożenia (zapewne oświetlenie nie działało dłuższy czas, a sam 16-letni Bombardier fabrycznie nie miał systemu ADS-B). Niestety, łącznie stworzyły przepis na katastrofę. Aby jednak nie popadać w defetyzm, warto zwrócić uwagę na pozytywne aspekty – nazwijmy je „kontrczynnikami”, czyli elementami, które wprawdzie nie mogły powstrzymać zdarzenia, ale przeciwdziałały jego negatywnym skutkom.

Pierwszym, który należałoby wymienić, był fakt, że Airbus A350 to jeden z pionierskich komercyjnych modeli samolotów wykonywanych w dużej mierze z materiałów kompozytowych – włókna węglowego, a nie z aluminium lub stopów metali. Są to samoloty o bardzo długim czasie użytkowania, odporności na korozję i lżejsze od standardowych maszyn o ok. 20% (co powoduje również redukcję zużycia paliwa podczas lotu). Pożar na lotnisku Tokio-Haneda pokazał, że materiał ten dużo dłużej niż w tradycyjnych modelach wytrzymuje wysoką temperaturę, dając pasażerom więcej czasu na ucieczkę. Choć zastosowanie tych materiałów wciąż wzbudza pewne kontrowersje (np. co do wytrzymałości elementów kompozytowych, które już były raz naprawiane), to niewątpliwie w przypadku pożaru zdały egzamin z wytrzymałości celująco.

Drugi czynnik jest również związany z konstrukcją i rozwiązaniami zastosowanymi w statkach. Samoloty pasażerskie, aby uzyskać międzynarodowy certyfikat bezpieczeństwa, muszą spełnić rygorystyczne warunki i m.in. w sytuacji katastrofy umożliwić natychmiastową ewakuację pasażerów. Na testach układ przejść i wyjść ma umożliwić pasażerom opuszczenie pokładu w ciągu zaledwie 90 s i to nawet wtedy, gdy połowa wyjść awaryjnych będzie zablokowana (!). Zadziałały więc rygorystyczne wymagania stosowane podczas odbiorów tych maszyn.

Trzecim czynnikiem – myślę, że najważniejszym – był czynnik ludzki. Aby jednak go w pełni zrozumieć, musimy spojrzeć jeszcze na tło katastrofy, miejsce, w którym się wydarzyła i ludzi, których dotknęła.

Ganbare!, czyli: Trzymaj się!

Japonia to wyspiarski kraj o wyjątkowych krajobrazach i bogatej kulturze. W jego skład wchodzi prawie 4 tys. wysp znajdujących się na styku czterech płyt tektonicznych, a więc w najbardziej aktywnym sejsmicznie i wulkanicznie regionie na świecie. Co dziesiąte trzęsienie ziemi na świecie ma miejsce właśnie tutaj, w Kraju Kwitnącej Wiśni, bijącym rekordy ponad 5 tys. wstrząsów rocznie. Japończycy muszą codziennie żyć ze świadomością nieustannego zagrożenia kolejnymi katastrofami naturalnymi – nie tylko trzęsieniami ziemi, ale i falami tsunami, wybuchami wulkanów czy uderzeniami potężnych tajfunów.

Trzęsienia ziemi w Japonii są powszechne, choć większość z nich ma relatywnie małą siłę. Katastrofalne zdarzenia, jak to w Sendai w 2011 r., wywołujące potężne „fale śmierci”, są znacznie rzadszym, ale ciągle realnym zagrożeniem. Japonia często zmaga się również z ekstremalnymi zjawiskami pogodowymi, w tym z tajfunami i ulewami, które mogą prowadzić do powodzi i osunięć ziemi. Systemy ostrzegania meteorologicznego są precyzyjne, a społeczeństwo przygotowane na nagłe zmiany warunków atmosferycznych. Mimo że tajfuny są zwykle zapowiadane z kilkudniowym wyprzedzeniem, to przez kraj może przejść ich nawet dziesięć rocznie, a to wymaga stałej czujności. Budynki i cała infrastruktura są projektowane z myślą o potencjalnych kataklizmach, a ludzie przygotowywani na te zagrożenia od dziecka – przez regularne ćwiczenia w szkołach, miejscach pracy czy też na symulatorach trzęsień ziemi na festynach i lokalnych imprezach.

Ciągłe napięcie połączone z typową azjatycką kulturą formuje szczególne cechy charakteru u mieszkańców tych wysp. Japończycy, doświadczając częstych katastrof naturalnych (nie zapominajmy o awarii w elektrowni w Fukushimie!), wykazują nie tylko dużą wytrzymałość i cierpliwość, ale także silne poczucie wspólnoty. Cechy takie jak: dyscyplina, spokój, harmonia społeczna oraz wzajemna lojalność są powszechnie respektowane. Tutaj konformizm i dbałość o interes grupowy mają zdecydowany priorytet nad celami jednostki. Przekłada się to również na codzienność – Japonia ma jeden z najniższych wskaźników przestępczości i uchodzi za jedno z najbezpieczniejszych miejsc na świecie. Nawet podczas katastrof przypadki szabrownictwa i kradzieży są tu niebywałą rzadkością.

Regularne przygotowania do występujących zagrożeń, edukacja i efektywne systemy ostrzegania sprawiają, że całe społeczeństwo jest jednym z najlepiej przygotowanych na potencjalne zagrożenia na świecie. Ludzie są świadomi procedur ewakuacyjnych i konsekwentnie reagują na komunikaty władz, np. ewakuując się ze swoich domów bez żadnych dyskusji. Ponadto po katastrofach mobilizują się wolontariusze, a społeczeństwo kieruje się ideą solidarności, przekonane, że razem pokona trudności. Popularne zawołanie „Ganbare!” oznacza właśnie „Trzymaj się! Dasz radę! Daj z siebie wszystko!”.

Mając to wszystko na uwadze, możemy wrócić do katastrofy Airbusa A350 – aby zrozumieć, że lokalizacja zdarzenia miała olbrzymie znaczenie dla jej skutków. Zarówno personel pokładowy, jak i zdecydowana większość pasażerów lotu doskonale zdawali sobie sprawę, że ich przetrwanie zależy od współpracy, dyscypliny i przestrzegania procedur. Ludzie byli bardzo zdenerwowani, ale do samego końca pozostawali posłusznie na swoich fotelach i nikt nie wyciągał bagaży podręcznych. Badania oparte na symulacjach komputerowych potwierdzają, że największe znaczenie dla szybkości ewakuacji z samolotu ma właśnie opanowanie sytuacji i jej prawidłowa organizacja przez załogę. Najlepszą rzeczą, jaką może zrobić pasażer, jest słuchanie poleceń i podporządkowanie się wyśrubowanym procedurom lotniczym, budowanym na tragicznych doświadczeniach wielu dawnych katastrof. W sytuacji ekstremalnej, kiedy naprawdę nie ma czasu na myślenie i dyskusję, należy robić to, czego nas nauczono, a Japończycy odrobili tę lekcję wzorowo.

Jako antyprzykład warto również wspomnieć zdarzenie o kompletnie przeciwnym zachowaniu ludzi. W 2016 r. doszło do katastrofy podczas lądowania Boeinga 777 linii Emirates w Dubaju (patrz kody QR) Doszło wtedy do pożaru, który bezpośrednio zagrażał 300 osobom na pokładzie. Niestety, pasażerowie zamiast poddać się ewakuacji, natychmiast wstali z miejsc, by ratować swoje bagaże podręczne. Zachowanie to znacznie opóźniło ewakuację, spowodowało zatory, a ludzie skaczący z walizkami na trapy ratownicze mogli je uszkodzić. Choć szczęśliwie nie zginął wówczas żaden z pasażerów, to w wyniku silnego wybuchu zbiornika paliwa w skrzydle samolotu śmierć poniósł jeden ze strażaków biorących udział w akcji.

Podsumowanie

Katastrofa na lotnisku Haneda pokazuje, że każdy szczegół ma znaczenie. Analizując zderzenie Airbusa i Bombardiera, uczymy się, że czynniki ludzkie, techniczne oraz społeczne muszą współgrać dla wspólnego bezpieczeństwa. Japońskie podejście do zagrożeń, wzmacniane przez doświadczenia z katastrof naturalnych, stanowi wzór dla całego świata. W tragicznych chwilach współpraca, dyscyplina i bezwzględne przestrzeganie procedur stają się fundamentem, który może ograniczyć skutki nawet najpoważniejszych incydentów. Katastrofa samolotu nad Tokio-Haneda to także bolesne przypomnienie o roli czynnika ludzkiego w bezpieczeństwie lotów. Pomimo zaawansowanej technologii błędy ludzkie i drobne niedociągnięcia mogą mieć tragiczne konsekwencje. W tym przypadku dzięki rygorystycznym procedurom i zorganizowanemu działaniu załogi udało się uniknąć większej tragedii, co pokazuje, że przestrzeganie norm i współpraca są kluczowe w sytuacjach kryzysowych.

W takim kontekście może warto podczas własnej podróży samolotem zwrócić większą uwagę na instrukcje ewakuacyjne i z pokorą wysłuchiwać poleceń załogi?