Którą technikę wentylacji wybrać?

Strażacy-ratownicy często spotykają się w swojej pracy z sytuacjami skutkującymi niewydolnością oddechową bądź bezdechem. Dlatego zabezpieczenie drożności górnych dróg oddechowych oraz prawidłowa wentylacja poszkodowanego to podstawowe umiejętności, którymi powinna wykazywać się osoba z tytułem ratownika uzyskanym na kursie kwalifikowanej pierwszej pomocy.

Rezerwy tlenowe mózgu podczas zatrzymania krążenia są ograniczone i w warunkach normotermii wystarczają zaledwie na 3-5 min [1]. Główną metodą natlenowania poszkodowanego, której uczą się strażacy-ratownicy, jest wentylacja za pomocą maski twarzowej i worka samorozprężalnego. Ten sposób wentylacji wymaga dużej wprawy i wyczucia. Jej nieprawidłowe wykonanie może doprowadzić do napełnienia żołądka mieszaniną oddechową. Zgodnie z wieloma publikacjami naukowymi w warunkach opieki przedszpitalnej nie jest to metoda optymalna. Zawsze trzeba zakładać, że mamy do czynienia z poszkodowanym z pełnym żołądkiem, a więc liczyć się ze zwiększonym ryzykiem regurgitacji treści pokarmowej i zaaspirowania tej wydzieliny do dróg oddechowych [1]. Aby zwiększyć skuteczność i bezpieczeństwo sztucznej wentylacji realizowanej przez ratowników, należy rozważyć zabezpieczenie drożności górnych dróg oddechowych (GDO) za pomocą nadgłośniowych urządzeń do wentylacji, np. maski krtaniowej LMA (ang. Laryngeal Mask Airway) [2-4]. Optymalna wentylacja polega na dostarczeniu do dróg oddechowych poszkodowanego odpowiedniej objętości oddechowej pod odpowiednim ciśnieniem, z właściwą częstością oddechu oraz we właściwym czasie [5]. Korzystna może się okazać rezygnacja z worka samorozprężalnego na rzecz wentylacji respiratora transportowego.

Różnice w skuteczności tych dwóch technik wentylacyjnych stosowanych przez strażaków-ratowników miało pokazać przeprowadzone na manekinie badanie, w którym przeanalizowano wartości wybranych parametrów oddechowych.

Materiał i metody

Badanie miało charakter prospektywny, randomizowany i krzyżowy, zostało wykonane w pracowni symulacyjnej. Udział w nim był dobrowolny. Przystąpiło do niego 98 strażaków-ratowników pełniących służbę w Państwowej Straży Pożarnej.

W badaniu wykorzystano (rys. 1) worek samorozprężalny AMBU (AMBU®, Copenhagen, Dania) i respirator transportowy MEDUMAT® Standard (WEINMANN Emergency Medical Technology GmbH + Co., Hamburg, Niemcy).

Rys. 1. Urządzenia użyte w badaniu: (A) worek samorozprężalny AMBU®, (B) respirator transportowy MEDUMAT® Standard

Próby wentylacji przeprowadzane były na fantomie szkoleniowym SimMan 3G (Laerdal, Stavanger, Norwegia). Instruktor zabezpieczył górne drogi oddechowe manekina za pomocą maski krtaniowej LMA w rozmiarze 4 (Intersurgical Ltd., Berkshire, Wielka Brytania).

Przed przystąpieniem do właściwego badania wszyscy jego uczestnicy przeszli półgodzinne szkolenie z anatomii i fizjologii dróg oddechowych oraz metod wentylacji poszkodowanego za pomocą worka samorozprężalnego i respiratora transportowego, z uwzględnieniem odpowiedniej objętości wentylacyjnej i częstości oddechów. Mieli także możliwość ćwiczenia pod nadzorem instruktorów wentylacji za pomocą worka i respiratora podłączonych do maski krtaniowej LMA. Szkolenie trwało do momentu opanowania przez strażaków prawidłowej techniki.
Uczestnicy byli poinformowani, że w badaniu mają dobrać parametry wentylacyjne i wykonać pięciominutową wentylację manekina pozorującego nieprzytomnego poszkodowanego o masie ciała ok 80 kg, bez własnej czynności oddechowej, wykorzystując wprowadzoną uprzednio maskę krtaniową LMA. Kolejność uczestników i techniki wentylacji była losowa. Do randomizacji wykorzystany został program Research Randomizer. Szczegółową procedurę przedstawia rysunek.

W badaniu analizowano wybrane parametry skuteczności wentylacji poszkodowanego za pomocą worka samorozprężalnego i respiratora transportowego. Oceniano: objętość oddechową, objętość minutową, częstość wentylacji żołądka, czas trwania oddechu ratowniczego, ciśnienie w drogach oddechowych i częstość oddechu. Parametry te rejestrowano podczas pięciominutowej sesji: strażacy-ratownicy nieprzerwalnie prowadzili wentylację poszkodowanego, a podłączone do manekina oprogramowanie rejestrowało i analizowało wskazane parametry. Po zakończeniu badania uczestnicy pytani byli o technikę, którą preferowaliby podczas wykonywania wentylacji w warunkach rzeczywistych. Mieli również określić łatwość wentylacji obu technik - w dziesięciostopniowej skali VAS (1 - ekstremalnie łatwa, 10 - ekstremalnie trudna).

Wszystkie analizy przeprowadzane były w pakiecie statystycznym R dla Windows (wersja 3.0.0). Wyniki zostały przedstawione jako wartości bezwzględne, procent skumulowany lub średnia i odchylenie standardowe ( ± SD) bądź jako średnia. Czas trwania wentylacji porównywano za pomocą testu Wilcoxona. Do analizy pozostałych parametrów oddechowych wykorzystano test McNemara, do określenia różnic w subiektywnej ocenie (VAS) łatwości wentylacji zastosowano test wariancji z poprawką Scheffe’a. Wyniki były uznawane za istotne statystycznie przy wartości p < 0,05.

Wyniki

W badaniu uczestniczyli wyłącznie mężczyźni. Średni wiek badanych wynosił 33,1 ± 5,9 lat, staż pracy - 7,9 ± 5,1 lat.
Prowadzili oni wentylację ze średnią częstością 18,5 oddechów/min w przypadku stosowania worka samorozprężalnego AMBU, przy zastosowaniu respiratora transportowego średnia ustawiona częstość wynosiła 12,8 oddechów/min (p < 0,001).

Statystycznie istotne różnice pomiędzy między obiema technikami dotyczyły również innych obserwowanych parametrów: objętości oddechowej (odpowiednio 784 i 514 ml, p < 0,001), objętości minutowej (12,8 i 6,9 l, p < 0,001), czasu trwania wdechu ratowniczego (2,1 i 1,2 s, p < 0,001) czy też średniego ciśnienia w drogach oddechowych (41,3 i 27,4 cm H2O, p < 0,001).

W przypadku wentylacji za pomocą worka samorozprężalnego zaobserwowano dziewięć przypadków rozdęcia żołądka. Wynik ten był istotny statystycznie (p < 0,001).

• AMBU = worek samorozprężalny AMBU®
• MEDUMAT = respirator transportowy MEDUMAT® Standar

Analiza materiału badawczego nie wykazała istotnych statystycznie różnic w ocenie łatwości wentylacji prowadzonej za pomocą AMBU i MEDUMAT (3,4 ± 2,1 pkt vs. 3,2 ± 2,4 pkt, p = 0,062). Uczestnicy badania znacznie częściej wskazywali MEDUMAT jako urządzenie, które woleliby zastosować w pracy codziennej (83,7% vs. 16,3%). Różnica ta była istotna statystycznie (p < 0,001).

Dyskusja

Zapewnienie drożności dróg oddechowych oraz prawidłowa wentylacja poszkodowanego to podstawowe umiejętności strażaka-ratownika. Wentylacja za pomocą worka samorozprężalnego z maską twarzową wymaga zastosowania odpowiedniej techniki [6]. Można wykorzystać jedną rękę jako stabilizator maski twarzowej, zaś drugą uciskać worek samorozprężalny. Inna technika wymaga udziału dwóch ratowników: jeden utrzymuje dwoma rękami maskę twarzową, drugi prowadzi wentylację, wywierając nacisk na worek samorozprężalny. Badania naukowe wskazują na większą efektywność tej drugiej techniki [7-8]. Jeśli jednak wentylacja poszkodowanego ma potrwać przez dłuższy czas, należy zabezpieczyć drożność dróg oddechowych nadgłośniowymi urządzeniami do wentylacji.

Jak pokazały wyniki niniejszego badania, wentylacja prowadzona za pomocą respiratora umożliwia osiągnięcie wybranych parametrów wentylacyjnych bardziej zbliżonych do zalecanych niż w przypadku worka samorozprężalnego. Strażacy-ratownicy już po krótkim szkoleniu potrafią prawidłowo ustawić parametry wentylacji prowadzonej przez respirator transportowy. Obecnie obowiązujące zalecenia przewidują wentylację z częstością 12-15 oddechów na minutę, przy objętości oddechowej wynoszącej 6-7 ml/kg należnej masy ciała [10-11]. Dodatkowym plusem wykorzystania respiratora transportowego jest możliwość wykonywania przez ratownika także innych czynności podczas udzielania pomocy poszkodowanemu [12-13]. Respirator pozwala też na dostarczenie poszkodowanemu czystego tlenu bądź przełączenie wentylacji na oddychanie mieszaniną oddechową - tylko i wyłącznie za pomocą jednego przełącznika. Niezależnie od metody wentylacji strażak-ratownik powinien zastosować kapnograf bądź wskaźnik kalorymetryczny CO₂, aby ocenić jej efektywność.

Reasumując, strażacy-ratownicy po krótkim szkoleniu są w stanie poprawnie nastawić parametry oddechowe na respiratorze transportowym i za jego pomocą prowadzić wentylację. Badania potwierdziły, że wentylacja za pomocą respiratora pozwala na osiągnięcie wartości wybranych parametrów bardziej zbliżonych do zalecanych niż wentylacja, w której wykorzystywany jest worek samorozprężalny.

Łukasz Szarpak pracuje w Klinice Kardiochirurgii i Transplantologii Instytutu Kardiologii w Warszawie, Andrzej Kurowski pracuje w Zakładzie Anestezjologii Instytutu Kariologii w Warszawie, Marcin Madziała jest miejskim koordynatorem ratownictwa medycznego w KM PSP w Skierniewicach

Literatura

1. Ramachandran SK, Kumar AM: Supraglottic airway devices; Respir Care 2014, Jun 59 (6): 920-31, discussion 931-2, doi: 10.4187/respcare.02976.
2. Khoury A, Hugonnot S, Cossus J, De Luca A, Desmettre T, Sall FS, Capellier G: From mouth-to-mouth to bag-valve-mask ventilation: evolution and characteristics of actual devices - a review of the literature; Biomed Res Int 2014, 2014: 762053, doi: 10.1155/2014/762053.
3. Saran S, Mishra SK, Badhe AS, Vasudevan A, Elakkumanan LB, Mishra G: Comparison of i-gel supraglottic airway and LMA-ProSeal™ in pediatric patients under controlled ventilation; J Anaesthesiol Clin Pharmacol 2014, Apr, 30 (2): 195-8, doi: 10.4103/0970-9185.130013.
4. Ophir N, Ramaty E, Rajuan-Galor I, Rosman Y, Lavon O, Shrot S, Shiyovich A, Huerta-Hartal M, Kassirer M, Vaida S, Gaitini L: Airway control in case of a mass toxicological event: superiority of second-generation supraglottic airway devices: Am J Emerg Med 2014, Dec, 32 (12): 1445-9, doi: 10.1016/j.ajem.2014.08.067.
5. Voss S, Rhys M, Coates D, Greenwood R, Nolan JP, Thomas M, Benger J: How do paramedics manage the airway during out of hospital cardiac arrest?; Resuscitation 2014, Dec, 85 (12): 1662-6, doi: 10.1016/j.resuscitation.2014.09.008.
6. Bjerkelund CE, Christensen P, Dragsund S, Aadahl P: How to secure free airway?; Tidsskr Nor Laegeforen, 2010, Mar 11, 130 (5): 507-10, doi: 10.4045/tidsskr.08.0548.
7. Wilson EV, O'Shea JE, Thio M, Dawson JA, Boland R, Davis PG: A comparison of different mask holds for positive pressure ventilation in a neonatal manikin; Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2014, 99 (2): F169-71, doi: 10.1136/archdischild-2013-304582.
8. Hart D, Reardon R, Ward C, Miner J: Face mask ventilation: a comparison of three techniques; J Emerg Med 2013; 44 (5): 1028-33, doi: 10.1016/j.jemermed.2012.11.005.
9. Rosenberg MB, Phero JC, Becker DE: Essentials of airway management, oxygenation, and ventilation. Part 2: Advanced airway devices - supraglottic airways; Anesth Prog 2014, Fall, 61 (3): 113-8, doi: 10.2344/0003-3006-61.3.113.
10. Neumar RW, Otto CW, Link MS, Kronick SL, Shuster M, Callaway CW, Kudenchuk PJ, Ornato JP, McNally B, Silvers SM, Passman RS, White RD, Hess EP, Tang W, Davis D, Sinz E, Morrison LJ: Part 8: Adult advanced cardiovascular life support: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care; Circulation 2010, Nov 2, 22 (18 Suppl 3): S729-67, doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.110.970988.
11. Cave DM, Gazmuri RJ, Otto CW, Nadkarni VM, Cheng A, Brooks SC, Daya M, Sutton RM, Branson R, Hazinski MF: Part 7: CPR techniques and devices: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care; Circulation 2010, Nov 2, 122 (18 Suppl 3): S720-8, doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.110.970970.
12. Schmid M, Schüttler J, Ey K, Reichenbach M, Trimmel H, Mang H: Equipment for pre-hospital airway management on Helicopter Emergency Medical System helicopters in Central Europe; Acta Anaesthesiol Scand 2011, May, 55 (5): 583-7, doi: 10.1111/j.1399-6576.2011.02418.x.
13. Schmid M, Mang H, Ey K, Schüttler J: Prehospital airway management on rescue helicopters in the United Kingdom; Anaesthesia 2009, Jun, 64 (6): 625-31, doi: 10.1111/j.1365-2044.2008.05859.x.