Deska ortopedyczna - kiedy i jak?

Do podstawowych czynności ratowniczych podejmowanych wobec poszkodowanych po urazie zaliczamy stabilizację kręgosłupa szyjnego oraz unieruchomienie na desce ortopedycznej. Ostatnie wyniki badań rzucają jednak całkowicie nowe światło na to zagadnienie.

International Trauma Life Support (ITLS) to międzynarodowa organizacja non-profit zajmująca się zapobieganiem śmierci i niepełnosprawności, które spowodowane są obrażeniami ciała. Zrzesza ona wielu specjalistów zajmujących się ratownictwem przedszpitalnym w przypadku urazów. Wytyczne ITLS zatwierdzane są przez Amerykańskie Kolegium Lekarzy Medycyny Ratunkowej i wydawane regularnie w formie podręcznika. Dla personelu medycznego na całym świecie stanowią jedno z podstawowych źródeł wiedzy na temat postępowania z pacjentem po urazie.

Potrzeba zmian

Obowiązujące obecnie procedury rekomendują stabilizację odcinka szyjnego u wszystkich osób, u których stwierdzono lub podejrzewa się obrażenia głowy i kręgosłupa. Dodatkowo w tym ostatnim przypadku zalecają unieruchomienie poszkodowanego na noszach typu deska. W praktyce sprowadza się to do uznania każdej osoby, na którą zadziałała zewnętrzna siła mechaniczna o charakterze uogólnionym, za zagrożoną skutkami poważnego urazu. Zrównuje się zatem ofiary zderzenia czołowego z uczestnikami niewielkiej kolizji. Dodatkowo wystąpienie obrażeń kręgosłupa zakłada się w przypadku braku wiedzy na temat mechanizmu urazu. Poza drobnymi wyjątkami nasi pacjenci są unieruchamiani pasami na desce ortopedycznej oraz obligatoryjnie zakłada się im kołnierz szyjny.

O licznych wadach takiego postępowania mówiło się już od kilku lat. Początkowo głównym argumentem był skrajny dyskomfort podczas transportu na twardej desce oraz stosunkowo niski odsetek pacjentów z rzeczywistymi niestabilnymi obrażeniami kręgosłupa. Kolejne badania tylko potwierdzały sceptycyzm wobec przyjętych metod unieruchamiania. Udowodniono bowiem, że u poszkodowanych z ranami penetrującymi w obrębie tułowia stabilizacja na desce ortopedycznej… zwiększała śmiertelność! Co więcej, jedno z międzynarodowych badań dowiodło, że ograniczenie stosowania tej metody wiąże się z lepszymi rokowaniami u pacjentów.

Samo wykorzystanie deski ortopedycznej niesie ze sobą kilka zauważalnych konsekwencji dla poszkodowanego. Po pierwsze, jak już zostało wspomniane, powoduje olbrzymi dyskomfort, który z upływem czasu przeradza się w ból. Warto zwrócić uwagę, że czas pozostania na desce może być bardzo długi, co łatwo zaobserwować, biorąc pod lupę częste zdarzenie - wypadek komunikacyjny. Strażacy uwalniają poszkodowanego z pojazdu i stosują wobec niego pełną stabilizację kręgosłupa. Następnie pacjent transportowany jest do szpitala (czas dojazdu w niektórych powiatach to nawet kilkadziesiąt minut), badany w szpitalnym oddziale ratunkowym, skąd często trafia na desce na różne badania, np. RTG czy tomografię komputerową. Ta podróż nie należy do przyjemnych, o czym sami możemy się przekonać, kładąc się na desce nawet na 30 min. Efekt dyskomfortu potęguje się u osób starszych z powodu częstych w ich przypadku zmian zwyrodnieniowych w obrębie kości i stawów, a także cienkiej i delikatnej skóry. Szczególnie u tych pacjentów dłuższe leżenie na twardym podłożu może w krótkim czasie doprowadzić do powstania odleżyn. Przytomni poszkodowani mogą dodatkowo skarżyć się na trudności z oddychaniem spowodowane wymuszoną pozycją na wznak.

Sens istnienia deski ortopedycznej

Oczywiście nie jest tak, że obecne rozwiązania mają wyłącznie wady. Deska ortopedyczna sprawdza się bardzo dobrze przy transportowaniu poszkodowanych urazowych z miejsca zdarzenia do karetki ze względu na wytrzymałość, prostotę użycia oraz bardzo dobrą stabilizację kręgosłupa. Są to główne czynniki predysponujące ją do stosowania w działaniach jednostek KSRG, zwłaszcza jeśli mowa o wydostawaniu poszkodowanych z pojazdów podczas wypadków komunikacyjnych.

Obecnie ITLS uznaje deskę ortopedyczną oraz kołnierz szyjny za przedmioty pomagające sprawnie przemieścić poszkodowanego z miejsca zdarzenia do karetki. Zdecydowanie jednak odradza transport do szpitala z ich wykorzystaniem. Zwłaszcza kołnierz powinien być traktowany jako „pomocnik” dla ratownika stabilizującego głowę. W momencie unieruchomienia jej na desce za pomocą stabilizatorów bocznych staje się on zbędny, a nawet może przynieść negatywne skutki. Należy również zaznaczyć, że nie istnieją procedury lub przepisy nakazujące zakładanie kołnierza. Zdecydowanie istotniejsza jest dobra jakościowo ręczna stabilizacja głowy, połączona z udrażnianiem dróg oddechowych.

W kwestii transportu poszkodowanego do szpitala wytyczne sugerują użycie innych środków stabilizacji kręgosłupa przy równoczesnym zapewnieniu komfortu pacjentowi. Alternatywę stanowią nosze z miękkim materacem lub nosze próżniowe, które zgodnie z wymaganiami Narodowego Funduszu Zdrowia są obowiązkowym wyposażeniem każdej karetki systemu Państwowego Ratownictwa Medycznego. Zatem nikogo nie powinien już dziwić widok pacjenta z urazem zdejmowanego z deski ortopedycznej przed rozpoczęciem transportu.

Użycie deski - trudne sytuacje

Wspomniane nosze próżniowe mają znaczącą przewagę nad pozostałymi przyrządami do unieruchamiania i transportu - możliwość dopasowania do kształtu ciała poszkodowanego. Ludzki kręgosłup stanowi strukturę kostną, która nie jest idealnie prosta, bowiem przypomina krzywizną literę „S”. Naturalne wygięcie kręgosłupa ku przodowi w okolicy szyi nazywane jest lordozą szyjną. Stan ten jest z punktu widzenia anatomicznego zupełnie prawidłowy, jednak sprawia, że pozycja leżąca na plecach na zupełnie płaskim podłożu nie jest dla nas komfortowa. Z tego względu zdecydowana większość ludzi korzysta z poduszek podczas snu, bowiem pozwala to na uniesienie głowy nieco ku górze. Wysokością optymalną dla osoby dorosłej jest 2,5 do 5 cm, zaś u osób starszych wartość ta wzrasta wraz z postępującymi deformacjami układu szkieletowego. Zatem układając poszkodowanego na desce, warto zapewnić mu odrobinę komfortu przez podłożenie pod głowę miękkiego kawałka materiału o odpowiedniej wielkości. Może to być ręcznik lub fragment garderoby, np. szalik  (fot. 1). W przypadku małych dzieci sytuacja jest odwrotna - stosunkowo duża głowa sprawia, że broda zostaje podciągnięta do klatki piersiowej, powodując niedrożność dróg oddechowych i utrudniając oddychanie. Rozwiązaniem jest podłożenie poduszki lub innego przedmiotu pod barki dziecka.

Na ratownika stosującego pełne unieruchomienie poszkodowanego spada obowiązek zadbania o drożność jego dróg oddechowych. Pozycja na wznak z unieruchomioną głową blokuje działanie naturalnych mechanizmów obronnych organizmu, co może doprowadzić do niedrożności dróg oddechowych oraz aspiracji wymiocin lub krwi, zwłaszcza u osób nieprzytomnych. W przypadku stosowania technik bezprzyrządowych dodatkowym utrudnieniem jest ciasno założony kołnierz ortopedyczny (jest to przesłanka do jego usunięcia).

Warto przypomnieć, jak zachować się, kiedy poszkodowany zacznie wymiotować. Ssaki mechaniczne stanowiące element wyposażenia zestawów R1 mają zbyt małą wydajność, aby w porę oczyścić jamę ustną. Naturalnym odruchem wydaje się zatem przekręcenie poszkodowanego na bok, aby umożliwić grawitacyjny wypływ treści żołądkowej. W tym momencie zaprzepaszczamy jednakże nasze starania o utrzymanie kręgosłupa w linii prostej - głowa jest unieruchomiona w stabilizatorach bocznych, podczas gdy nawet mocno ściśnięte pasy pozostawiają pewien luz. Prowadzi to do obsunięcia się tułowia i niepożądanego odgięcia głowy do boku. Omawianą sytuację obrazuje fot. 2.

Konieczne jest zatem odpięcie stabilizatora znajdującego się po stronie, na którą przekręcamy poszkodowanego, i ręczne podtrzymanie głowy w taki sposób, aby znajdowała się w osi kręgosłupa (fot. 3). W tej sytuacji będziemy mogli użyć ssaka do oczyszczenia jamy ustnej i gardła z resztek wymiocin przed ponownym ułożeniem poszkodowanego na wznak. Aby uniknąć szukania ssaka w torbie, można przymocować go do pasków od stabilizatorów głowy. Tym sposobem będzie on zawsze pod ręką, co ma znaczenie zwłaszcza podczas dłuższej ewakuacji (fot. 4).

Możliwe jest także ułożenie poszkodowanego na desce w pozycji bocznej, jednak wymaga to stałego utrzymania głowy w osi kręgosłupa, np. przez podłożenie złożonych ręczników lub części garderoby (fot. 5). Będzie ona odpowiednia zwłaszcza dla osób z ciałem obcym wbitym w okolice pleców i pośladków lub innymi obrażeniami uniemożliwiającymi ułożenie na wznak.

Tematem rzadko poruszanym, a bardzo ważnym jest hipotermia urazowa. U każdego poszkodowanego z obrażeniami ciała zaburzona zostaje zdolność termoregulacji organizmu. Dochodzi wówczas do spadku temperatury głębokiej ciała, co niesie ze sobą szereg groźnych następstw. Aby im zapobiec, okrywamy poszkodowanego folią metalizowaną (potocznie zwaną folią życia) oraz kocami bawełnianymi. Niestety umyka naszej uwadze fakt, że jednocześnie kładziemy go na zimnej desce ortopedycznej, co prowadzi do dalszej utraty ciepła. Pamiętajmy, że deska ortopedyczna transportowana jest w skrytkach pojazdów pożarniczych, co sprawia, że ma temperaturę zbliżoną do tej panującej w otoczeniu. Aby zapobiec postępującemu wychładzaniu, powinno się otulić poszkodowanego kocami, okryciami oraz folią NRC. Mówiąc obrazowo, ma być zawinięty niczym naleśnik. Innym sposobem ograniczenia dyskomfortu związanego z leżeniem na twardej powierzchni jest rozłożenie pod poszkodowanym koca (fot. 6).

Co się zmienia?

Najnowsza edycja wytycznych ITLS przyniosła nam długo zapowiadane zmiany. Kierując się doniesieniami o negatywnych skutkach rutynowej stabilizacji wszystkich pacjentów urazowych, podjęto kroki mające na celu identyfikację grupy, dla której faktycznie może ona być korzystna. To z kolei zaowocowało koncepcją selektywnej stabilizacji, która uwzględnia również stan poszkodowanego, a nie wyłącznie mechanizm urazu.

Kogo zatem należy kwalifikować do pełnej stabilizacji kręgosłupa? Będą to niezmiennie poszkodowani, u których prawdopodobieństwo obrażeń kręgosłupa jest wysokie ze względu na poważny mechanizm urazu. Charakteryzują się nim wypadki komunikacyjne z udziałem pojazdów poruszających się z dużą prędkością, upadki z wysokości przekraczającej trzykrotność wzrostu poszkodowanego, skoki do wody, urazy penetrujące w okolicy kręgosłupa, sportowe obrażenia głowy i szyi. Jednym słowem zawsze wtedy, gdy siły działające na ciało ludzkie są znaczne i mogą oddziaływać na okolice kręgosłupa lub głowy, należy wdrożyć unieruchomienie.

Możemy wykluczyć stabilizację u osób, które z pewnością nie odniosły obrażeń kręgosłupa. Mowa tu głównie o urazach miejscowych, np. skręceniu kostki podczas gry w koszykówkę, wkręceniu dłoni w maszynę lub dźgnięciu nożem w klatkę piersiową. Do tej grupy włączymy także wszelkie urazy niemechaniczne, np. oparzenia. Tym sposobem wyeliminowane zostały stany niewymagające stabilizacji. Takie postępowanie jest zgodne z dotychczasową wiedzą oraz zaleceniami zawartymi w procedurach ratownictwa medycznego w KSRG.

Istotną zmianę zarekomendowano w przypadku niejasnych lub stosunkowo niegroźnych mechanizmów urazu (np. kolizja pojazdów, upadek z roweru, upadek z niewielkiej wysokości na schodach). Dla nich opracowano algorytm pozwalający na podjęcie decyzji o ewentualnym zastosowaniu unieruchomienia. Na czas ustalenia, czy jest ono konieczne, należy bezwzględnie ustabilizować ręcznie kręgosłup szyjny, w razie gdyby jednak później zapadła decyzja o pełnej stabilizacji.

1. Pierwszym krokiem jest ocena bólu lub tkliwości w okolicy kręgosłupa. Jeżeli pacjent będzie skarżył się na jakikolwiek ból samoistny, podczas poruszania lub dotyku, należy wykonać pełną stabilizację kręgosłupa.
2. Brak bolesności pozwala przejść do kroku drugiego, którym jest badanie czynności ruchowych i czucia. Pozwala ono stwierdzić istnienie ubytków neurologicznych, których przyczyną mogło być uszkodzenie w obrębie rdzenia kręgowego. Wszelkie odstępstwa od normy, jak np. osłabienie siły mięśniowej, ból przy poruszaniu zdrową kończyną lub występowanie drętwień i mrowień kwalifikują poszkodowanego do unieruchomienia.
3. Ostatnim elementem jest ocena wiarygodności pacjenta. Wyniku nie możemy uznać za pozytywny, jeśli występują czynniki mogące ograniczyć świadomość poszkodowanego bądź też jego zdolność do racjonalnej oceny. Do takich stanów zaliczamy m.in. spożycie alkoholu, silną reakcję stresową lub zaburzenia świadomości. Istotne jest również, aby ból związany ze współistniejącymi obrażeniami ciała nie odwracał uwagi poszkodowanego od problemów z kręgosłupem. Może on nie zwrócić uwagi na ból kręgosłupa lub mrowienie rąk, jeśli będzie miał np. amputowaną lub zmiażdżoną nogę.

Jeżeli nie stwierdzimy czynników wymienionych w ostatnim punkcie, a pacjent pomyślnie przeszedł badanie opisane w pkt 1 i 2 oraz wykazuje chęć współpracy z ratownikami, można odstąpić od stabilizacji i pozwolić mu przemieścić się z miejsca zdarzenia o własnych siłach. Rzecz jasna nie dotyczy to sytuacji, kiedy pojawią się inne uniemożliwiające to obrażenia ciała. W razie jakichkolwiek wątpliwości, należy profilaktycznie zastosować stabilizację. 

Nowe wytyczne a praktyka działań w PSP

Zmiany w wytycznych ITLS rzucają nowe światło na problem unieruchamiania kręgosłupa u poszkodowanych po urazie. Okazuje się, że stosowana od ponad 50 lat twarda deska nie rozwiązuje wszystkich problemów i nie jest narzędziem o tak wszechstronnym zastosowaniu, jak dotychczas myślano. Co więcej, zdarza się, że może zaszkodzić poszkodowanemu, czego należy za wszelką cenę uniknąć. Zapewne minie jeszcze trochę czasu, zanim zmiany na dobre zadomowią się w praktyce ratowniczej. Dają jednak pole do popisu zwłaszcza osobom z wykształceniem medycznym, czyli ratownikom medycznym pełniącym służbę w jednostkach KSRG, a niewykluczone, że w przyszłości staną się również podstawą działania ratowników udzielających kpp.

Deska ortopedyczna, podobnie jak każde narzędzie wykorzystywane podczas akcji ratowniczych, ma swoje zalety i wady, a co za tym idzie - również ograniczenia w stosowaniu. Warto zatem być tego świadomym i w uzasadnionych przypadkach odpowiednio ją wykorzystać, mając na względzie nasz jeden nadrzędny cel - dobro poszkodowanego.

mł. kpt. Bartłomiej Kot jest dowódcą zastępu w JRG 1 KM PSP w Gorzowie Wielkopolskim oraz ratownikiem medycznym
fot. Bartłomiej Kot
październik 2018