Czy potrafimy wyciągać wnioski?

Pożar pawilonu mieszkalnego w Domu Pomocy Społecznej w Górnie koło Rzeszowa, do którego doszło 8 stycznia br., po raz kolejny pokazał, że nie ma obiektów ważniejszych i mniej ważnych pod względem ochrony przeciwpożarowej.

Myśląc o bezpieczeństwie pożarowym różnych budynków, a więc także o wyzwaniach związanych z ewentualnymi działaniami ratowniczo-gaśniczymi, zwykle większą uwagę skupiamy na obiektach, w których występują czynniki krytyczne: wielka powierzchnia i kubatura, znaczna wysokość, skomplikowany układ architektoniczny, duża liczba użytkowników, czy też obecność znacznych ilości substancji palnych lub innych substancji niebezpiecznych. Do obiektów mniejszych i na swój sposób typowych, o prostym układzie pomieszczeń, przeznaczonych do przebywania kilkunastu, co najwyżej kilkudziesięciu osób, a przy tym wyposażonych w adekwatne do wymagań przepisów zabezpieczenia przeciwpożarowe, zwykle podchodzimy rutynowo – zarówno w kontekście działań prewencyjnych, jak i operacyjno-ratowniczych. Najczęściej towarzyszy nam przekonanie, że w razie pożaru w takim obiekcie poradzimy sobie bez żadnych problemów. 

Pożar pawilonu mieszkalnego w Domu Pomocy Społecznej w Górnie po raz kolejny pokazał, że tak wcale być nie musi. Na podstawie dostępnych dziś materiałów, uwzględniających również doświadczenia z innych pożarów o podobnych charakterze, omówię czynniki, które z dużą dozą prawdopodobieństwa w rozpatrywanym obiekcie mogły mieć znaczenie krytyczne. Wyraźnie zastrzegam, że przedstawione treści, choć oparte na faktach, nie stanowią systemowej analizy eksperckiej, która mogłaby posłużyć formułowaniu jakichkolwiek ostatecznych wniosków. Moim jedynym celem jest sprowokowanie czytelników PP do refleksji.

Charakterystyka obiektu

Pożar powstał w stosunkowo niewielkim budynku parterowym z nieużytkowym poddaszem (powierzchnia zabudowy ok. 400 m2, wysokość 3,8 m), przeznaczonym dla około 30 osób. Co prawda konstrukcja budynku była częściowo palna (m.in. drewniany strop i konstrukcja dachu, ściany zewnętrzne z pruskiego muru), ale zapewniono dobry dostęp do obiektu. Nie było też problemów z zaopatrzeniem w wodę do zewnętrznego gaszenia.
Zgodnie z wymaganiami prawa – co ciekawe, w tym przypadku rozporządzenia ministra właściwego do spraw opieki społecznej – w budynku zainstalowano system sygnalizacji pożarowej, wyposażony w sygnalizatory optyczno-akustyczne. Nie był on jednak podłączony do monitoringu pożarowego, ponieważ przepisy przeciwpożarowe obligują do tego domy opieki społecznej, w których w jednym budynku znajduje się powyżej 100 łóżek. W obiekcie znajdowały się także: instalacja wodociągowa z hydrantami wewnętrznymi 25, przeciwpożarowy wyłącznik prądu, instalacja oświetlenia awaryjnego, instalacja odgromowa, gaśnice, wymagane przez przepisy oznakowanie (m.in. dróg ewakuacyjnych).

Jednym słowem, od strony technicznej zabezpieczenie przeciwpożarowe do momentu powstania pożaru nie budziło żadnych zastrzeżeń.

W dostępnych materiałach brak szczegółowych informacji na temat instrukcji bezpieczeństwa pożarowego. Jestem jednak przekonany, że formalności w tym zakresie także zostały dopełnione. Oczywiście pozostaje pytanie, czy przygotowane procedury były adekwatne do zagrożenia oraz odpowiednio wdrożone. Ale o tym w dalszej części artykułu.

Jak podają źródła, w chwili powstania pożaru w budynku przebywało jedynie 20 osób. W kontekście zagrożenia ludzi to grupa stosunkowo niewielka. Zwykle bardziej rozbudowane analizy pożarowe zaczyna się od powyżej 50 osób. Co prawda wówczas, gdy chodzi o osoby o ograniczonej zdolności poruszania się, to kryterium – chociażby w aspekcie wymagań ewakuacyjnych – znacznie się obniża i jako punkt odniesienia przyjmuje się np. 30 osób w pomieszczeniu – w kontekście wymogu zapewnienia co najmniej dwóch wyjść ewakuacyjnych z tego pomieszczenia, czy nawet sześć osób w przypadku wymaganego kierunku otwierania drzwi na zewnątrz we wspomnianych wyjściach. Ale większość specjalistów w dziedzinie ochrony przeciwpożarowej zgodzi się chyba, że w omawianej sytuacji zapewnienie bezpieczeństwa 18 pensjonariuszom domu pomocy społecznej, nawet biorąc pod uwagę ich różne dysfunkcje intelektualne, nie jest wyzwaniem z kategorii „szczególnie trudnych”. Zdarzenia w czasie zaistniałego pożaru powinny więc teoretycznie przebiegać według następującego scenariusza:

• system sygnalizacji pożarowej lub równolegle któraś z osób przebywających w obiekcie wykrywa zagrożenie we wczesnej jego fazie,
• w konsekwencji następuje uruchomienie odpowiednich działań, określonych w instrukcji bezpieczeństwa pożarowego: ostrzeżenie i zaalarmowanie zagrożonych osób, wezwanie straży pożarnej i innych służb ratowniczych, ewakuacja ludzi i ugaszenie nierozwiniętego jeszcze pożaru za pomocą hydrantu wewnętrznego lub gaśnicy przez personel obiektu,
• działania przybyłych na miejsce ekip ratowniczych w zasadzie mogą ograniczyć się do udzielenia wsparcia personelowi obiektu, polegającego na ewentualnym dogaszeniu pożaru, a w razie potrzeby udzieleniu specjalistycznej pomocy – medycznej, technicznej lub innej.

A jak było w rzeczywistości?

Co determinowało przebieg pożaru? Po pierwsze znów potwierdziła się zasada, że żywioł lubi zaskakiwać w najmniej sprzyjającym momencie. Wprawdzie pożar nie powstał w weekend, jak często się to zdarza, ale za to w nocy (zauważony został o 2.41), czyli w porze, gdy większość ludzi śpi. Czy ta okoliczność miała wpływ na opóźnienie wykrycia niebezpieczeństwa powstałego w izolatce, w której przebywał jeden z pensjonariuszy, najprawdopodobniej sprawca pożaru? Nie wiadomo.

Warto jednak dodać na marginesie, że podpalenia oraz zaprószenia ognia przez upośledzonych intelektualnie pensjonariuszy domów społecznych i szpitali psychiatrycznych, w tym palących papierosy, to jedna z najczęstszych przyczyn pożarów w tego typu obiektach.

Przypomnijmy pożar w szpitalu neuropsychiatrycznym w Lublińcu w 2010 r., w którym śmierć poniosło trzech pacjentów. Prawdopodobną przyczyną jego powstania było zaprószenie ognia lub podpalenie przez jednego z pacjentów przebywających w sali, w której doszło do pożaru. Z ustaleń popożarowych wynika, że personel szpitala sprawnie prowadził działania ratownicze. Wystąpił natomiast czynnik, który opóźnił dotarcie z pomocą do sali objętej pożarem: błędne wskazanie adresu czujki, która wykryła pożar. Z jakiego powodu? Podejrzenia kierowały się w stronę konserwatora systemu, który podczas wykonywania prac serwisowych zwyczajnie mógł nie dopilnować, by wszystkie końcówki pętli dozorowych wróciły na swoje miejsce w centrali sygnalizacji pożarowej.

Najtragiczniejszym do tej pory pożarem w naszym kraju był ten, który powstał w nocy z 31 października na 1 listopada 1980 r. w szpitalu psychiatrycznym w Górnej Grupie (woj. kujawsko-pomorskie). Śmierć poniosło 55 osób, a 26 zostało ciężko poparzonych. Jako prawdopodobną przyczynę powstania pożaru wskazano nieszczelność przewodu kominowego, a jego brzemienne skutki zrzucono na karb złego stanu ochrony przeciwpożarowej budynku, w tym warunków ewakuacji. W trakcie próby ewakuacji pacjentów rozgrywały się dantejskie sceny. Część chorych, która chciała opuścić obiekt, nie mogła tego uczynić, gdyż drzwi pokoi zamknięto na klucz, niektórzy pacjenci byli przywiązani do łóżek. Z kolei inni chorzy nie chcieli w ogóle opuścić swoich pokoi i chowali się przed ratownikami.

Wracając do analizowanego pożaru – zastanówmy się, czy na jego przebieg miało wpływ to, że powstał w nocy? Ustalenie tego będzie bardzo trudne. Wiadomo jednak, że powyższy czynnik nie miałby większego znaczenia, gdyby swoją funkcję spełnił system sygnalizacji pożarowej. Wówczas akcja ratowniczo-gaśnicza, w szczególności ewakuacja pensjonariuszy przez personel obiektu, mogłaby zostać uruchomiona we wczesnej fazie pożaru, tuż po wyzwoleniu alarmu pierwszego stopnia (a ten następuje naprawdę szybko). Realne byłoby także to, o czym wspomniałem już wcześniej, a więc ugaszenie nierozwiniętego jeszcze pożaru za pomocą gaśnic bądź hydrantu wewnętrznego.
Należy domniemywać, że system sygnalizacji nie zadziałał. Co prawda ostatecznie kwestię tę będą wyjaśniali biegli, ale fakt, że w żadnym z dostępnych publicznie materiałów nie wspomina się o wykryciu pożaru przez czujki pożarowe, oznacza najprawdopodobniej, iż wspomniany system był w ten czy inny sposób niesprawny. Do przyjęcia takiej właśnie hipotezy skłaniają doświadczenia z wielu innych pożarów, gdzie uciążliwość związaną z zamontowaniem w budynku systemu sygnalizacji pożarowej, a zwłaszcza generowaniem dużej liczby alarmów fałszywych, próbowano niwelować nie poprzez usunięcie przyczyn tych alarmów, lecz blokowanie lub wyłączanie systemu.

Ktoś zapyta: a co z kontrolami? Odpowiedź jest prosta. Obiekt nie musiał być podłączony do systemu monitoringu pożarowego i w efekcie nie był. A niesprawne działanie systemu wykrywania pożaru może być nie do wykrycia w trakcie okresowych, zapowiadanych przecież z siedmiodniowym wyprzedzeniem czynności kontrolno-rozpoznawczych. Niestety, kontrolerów dość łatwo oszukać, włączając urządzenie na czas kontroli, a później ponownie je wyłączając.

Żywioł swojego przyjścia nie zapowiada, dlatego w przypadku pożaru takie praktyki mogą odbić się rykoszetem. Ale wielu zarządców je stosuje, licząc na to, że nieproszony gość do nich akurat nie zawita… Ilu jeszcze nieszczęść potrzeba, aby kultura bezpieczeństwa w naszym społeczeństwie się zmieniła?
Nie wiadomo, przez jaki czas pożar rozwijał się swobodnie, trudno będzie ten szczegół ustalić biegłym. Niezbity jest zaś fakt, że zdążył on się rozwinąć na tyle, że cztery osoby zmarły (najprawdopodobniej w wyniku zatrucia dymem i gazami pożarowymi), a pozostałe 16 się podtruło.
Ratownicy w swoich relacjach podkreślają, że wpływ na powstanie dużego zadymienia w analizowanym obiekcie miała jego częściowo palna konstrukcja. Trzeba jednak mieć świadomość, że nawet i bez tego w typowym budynku przeznaczonym na cele mieszkaniowe znajduje się tyle materiałów palnych – chociażby mebli – że dymu i toksycznych gazów pożarowych wytworzy się aż nadto. Co więcej, coraz większa skala wykorzystywania w życiu codziennym wyrobów z tworzyw sztucznych powoduje, że do rozgorzenia pożaru dochodzi znacznie szybciej. Czasu na podjęcie skutecznej akcji ratowniczo-gaśniczej pozostaje coraz mniej i coraz szybsze samochody niewiele tu pomogą.

Stąd biorą się dość rygorystyczne wymagania dotyczące ochrony obiektów przed zadymieniem, nieraz krytykowane właśnie za swoją surowość. Choć w odniesieniu do tego parterowego budynku przepisy nie wymagały akurat zastosowania technicznych zabezpieczeń przed zadymieniem, analizowany pożar uwidocznił, że takie przypadki nie są jedynie wymysłem teoretyków od prewencji pożarowej.
Czy w związku z tym należy przepisy jeszcze bardziej zaostrzyć? Wydaje się, że nie ma takiej potrzeby, a w kontekście rozpatrywanej sytuacji można zaryzykować tezę, że sprawny system sygnalizacji pożarowej oraz odpowiednie procedury ewakuacji i podjęcie działań gaśniczych we wstępnej fazie rozwoju pożaru najprawdopodobniej zapewnią dostateczny poziom bezpieczeństwa pożarowego, umożliwiając uratowanie wszystkich osób przebywających w pawilonie.

Procedury ewakuacji

Zgodnie z wymaganiami prawa procedury ewakuacji powinny być częścią instrukcji bezpieczeństwa pożarowego. Dokument ten musi zawierać rozwiązania organizacyjno-techniczne w zakresie bezpieczeństwa pożarowego, uwzględniające uwarunkowania występujące w danym obiekcie, adekwatne do zagrożenia, a przy tym realne do wdrożenia. Niestety, doświadczenia strażaków wskazują, że nader często jest on postrzegany dość instrumentalnie, jedynie w kategoriach spełnienia obowiązku formalnego. Nie opracowuje się go z należytą starannością. Jakie praktyki stosowano w rozpatrywanym przypadku?
Zadam kilka pytań retorycznych – czy w ramach opracowania procedur ewakuacji przewidziano możliwość irracjonalnego zachowania się niepełnosprawnych pensjonariuszy (a miało ono miejsce w trakcie tego pożaru) i czy zasymulowano taką sytuację w trakcie praktycznego sprawdzenia warunków ewakuacji, o ile takie sprawdzenie przeprowadzono? Czy przeanalizowano czynniki związane z zamykaniem pomieszczeń na klucz? Czy wskazano priorytety działania w zależności od fazy rozwoju wykrytego pożaru?

Fakty są takie, że do czasu przybycia jednostek straży pożarnych personelowi obiektu udało się ewakuować jedynie połowę pensjonariuszy pawilonu, pozostałe osoby zostały ewakuowane przez strażaków. Niestety, jak się okazało – cztery osoby ewakuowano za późno, by uratować im życie.

Gaszeniem pożaru personel najprawdopodobniej w ogóle nie był w stanie się zająć. Pożar w momencie, gdy został zauważony, był już być może w takiej fazie, że zgaszenie go za pomocą dostępnego w obiekcie sprzętu i przez osoby nieprzygotowane do tego profesjonalnie było niemożliwe. Zresztą w sytuacji narastającego dość szybko zadymienia zajmowanie się gaszeniem pożaru byłoby nierozsądne. Słuszna była więc decyzja, by skoncentrować się na ewakuacji. Ostatecznie gaszeniem pożaru zajęli się strażacy i mimo że jego powierzchnia i kubatura nie były wcale duże (pożar średni) – zajęło im to kilka godzin. Główną tego przyczyną było wniknięcie ognia w częściowo palną konstrukcję budynku, co oznaczało konieczność prowadzenia m.in. żmudnych prac rozbiórkowych, mających na celu zlikwidowanie wszystkich jego zarzewi.

Jakie z tego płyną wnioski?

Kwestii, nad którymi można byłoby się zastanawiać, jest znacznie więcej. Spróbujmy jednak odpowiedzieć sobie na podstawowe pytanie: czy z tej kolejnej lekcji pokory jako szeroko rozumiane środowisko ochrony przeciwpożarowej jesteśmy w stanie wyciągnąć wnioski, a potem wdrożyć je w życie?

Nie mam wątpliwości, że przebieg omawianego pożaru po raz kolejny uwidacznia, że o sukcesie lub porażce całokształtu działań w zakresie ochrony przeciwpożarowej, nawet w stosunkowo nieskomplikowanym obiekcie, decydują detale. Jeśli będą one właściwie dopracowane, uzyskuje się pożądane efekty – w tym przypadku życie kilku ludzi zostałoby uratowane. W sytuacji odwrotnej również mamy do czynienia z wzajemnym oddziaływaniem poszczególnych czynników, ale takim, które najprościej można określić jako nawarstwianie się problemów.

Opóźnione wykrycie pożaru automatycznie skróciło czas na przeprowadzenie ewakuacji. Powstała w ten sposób presja czasowa wymusiła z kolei określenie priorytetów – zdecydowano, że będzie to ewakuacja. Niestety, i tak nie zakończyła się ona pełnym sukcesem. Idąc dalej, w pierwszej fazie zdarzenia nie było sposobności, aby personel obiektu mógł zająć się gaszeniem pożaru. Wobec niedokończonej ewakuacji przybyłe na miejsce zdarzenia pierwsze jednostki straży pożarnej też musiały dzielić swoje siły pomiędzy priorytetowe działania związane z ewakuacją ludzi i udzielaniem im niezbędnej pomocy, w tym medycznej, oraz mniej priorytetowe czynności gaśnicze. A gdy wreszcie był już czas na to, by na dobre zająć się walką z pożarem, okazało się, że ogień wniknął do wnętrza palnych elementów konstrukcyjnych. W rezultacie konieczne było prowadzenie kilkugodzinnej akcji gaśniczej, angażującej znaczne siły i środki.

Ale wysiłek ekip ratowniczych nie jest tu bynajmniej kwestią najważniejszą – od tego przecież jesteśmy. Istotne są skutki tego pożaru, czyli cztery ofiary śmiertelne, 16 osób podtrutych i straty materialne, które w świetle wstępnych ocen będą najprawdopodobniej oznaczały konieczność odbudowy obiektu od podstaw.

Czy zatem, mając już świadomość przyczyn ewentualnego sukcesu lub porażki działań ratowniczo–gaśniczych, zaczniemy nadrabiać zaległości? Czy zarządcy obiektów poważnie potraktują zabezpieczenia techniczne i organizacyjne? Czy autorzy instrukcji bezpieczeństwa przeanalizują zagrożenie pożarowe w detalach i dostosują procedury bezpieczeństwa do realiów występujących w obiektach? I wreszcie, czy funkcjonariusze pionu kontrolno-rozpoznawczego PSP będą sprawdzali rzetelnie ustalenia w powyższym zakresie, a ich koledzy ratownicy będą przeprowadzali dostateczną liczbę ćwiczeń na obiektach, i to takich nieproforma? Odpowiedzenie sobie na te pytania pozostawiam czytelnikom jako swego rodzaju strażacki rachunek sumienia.

St. bryg. Paweł Janik jest dyrektorem Biura Rozpoznawania Zagrożeń w KG PSP
fot. archiwum KM PSP w Rzeszowie