Czas to mózg

Do stanowiska kierowania PSP wpływa zgłoszenie z prośbą o pomoc w otwarciu mieszkania, w którym znajduje się 70-letnia osoba. Po wejściu przez okno widzisz kobietę leżącą na lewym boku, która ma otwarte oczy, ale nie odpowiada na twoje pytania. Badasz ją i stwierdzasz, że oddycha 10 razy na minutę, a na tętnicy promieniowej jest wyczuwalne tętno o częstości 130 uderzeń na minutę. Na twoje pytania, czy na coś choruje, pacjentka odpowiada cicho i niewyraźnie, dlatego nie możesz jej zrozumieć.

1. Co mogło spowodować pogorszenie się stanu zdrowia u tej pacjentki?
2. Jakie będzie twoje postępowanie w ramach kwalifikowanej pierwszej pomocy?

Mózg (mózgowie) jest narządem ośrodkowego układu nerwowego. To jeden z największych i najbardziej złożonych organów naszego ciała. Ze względu na delikatną strukturę jest otoczony trzema warstwami tkanki łącznej (oponami mózgowo-rdzeniowymi) oraz płynem mózgowo-rdzeniowym, pełniącym funkcje amortyzujące. Składa się z dwóch półkul mózgowych, móżdżku i pnia mózgu. Na powierzchni półkul znajduje się istota szara, zwana korą mózgową, która zawiera 70% wszystkich komórek nerwowych mózgu. Na powierzchni kory zlokalizowane są specyficzne obszary odpowiadające za poszczególne funkcje mózgu, m.in. za kontrolowanie ruchów mięśni szkieletowych, odbieranie i interpretację bodźców czuciowych (wzrok, słuch, ból, dotyk, węch, smak, ucisk, temperatura), a także za abstrakcyjne myślenie i wyższą uczuciowość. Wewnętrzną warstwą półkul jest istota biała, której funkcja to przekazywanie impulsów nerwowych między komórkami nerwowymi z rożnych obszarów mózgu. Funkcjonowanie ośrodkowego układu nerwowego jest uzależnione głównie od ciągłych dostaw tlenu i glukozy. Komórki układu nerwowego zaopatrywane są w utlenowaną krew dzięki krążeniu mózgowemu, które zapewnia stały przepływ krwi przez mózgowie do wszystkich jego obszarów. Przyjmuje się, że przez naczynia mózgowe przepływa 15% krwi stanowiącej pojemność minutową serca. Mózg zaopatrywany jest z zewnątrz przez dwie tętnice szyjne wewnętrzne i dwie tętnice kręgowe. Po przejściu do jamy czaszki naczynia rozprowadzają krew do mózgowia przez lewą i prawą tętnicę przednią mózgu, lewą i prawą tętnicę środkową mózgu, lewą i prawą tętnicę tylną mózgu.

Udar

Udar mózgu to zespół objawów związanych z nagłym wystąpieniem ogniskowego (miejscowego) lub uogólnionego zaburzenia czynności mózgu w wyniku upośledzenia przepływu krwi w krążeniu mózgowym, utrzymujących się ponad 24 godz. (o ile wcześniej nie doszło do śmierci pacjenta). Epizod udarowy może być przejściowy, wtedy objawy mogą samoistnie wycofać się po kilku minutach lub godzinach - stan ten określamy jako przemijający atak niedokrwienny mózgu.

Udary klasyfikowane są jako niedokrwienne (80%) oraz krwotoczne. Do udarów niedokrwiennych dochodzi po zatrzymaniu przepływu krwi w naczyniach krążenia mózgowego w wyniku zamknięcia ich światła. Najczęstszą przyczyną zablokowania naczynia jest powstanie wewnątrznaczyniowej skrzepliny krwi w miejscu pęknięcia blaszki miażdżycowej lub zaczopowanie materiałem zatorowym przyniesionym przez prąd krwi z innych narządów ciała. Zator może pochodzić z jamy serca lub dużych naczyń, może być skrzepliną lub częścią oderwanej blaszki miażdżycowej. Zatrzymanie dopływu krwi do danego obszaru mózgu powoduje jego niedotlenienie, a następnie śmierć komórek mózgowych. Jest to sytuacja analogiczna do zawału mięśnia serca, dlatego udar niedokrwienny często określany jest jako zawał mózgu.

Objawy

Objawy niedokrwiennego udaru mózgu są ściśle związane z lokalizacją uszkodzonego obszaru. Każdemu uszkodzeniu towarzyszy ubytek lub zniekształcenie czynności, za którą jest odpowiedzialna dana część mózgu. Najczęstszymi zaburzeniami (deficytami) neurologicznymi wynikającymi z uszkodzenia danej struktury są: jednostronne niedowłady, zaburzenia mowy, zaburzenia równowagi oraz obniżony stan świadomości. Mówiąc o niedowładach, mamy na myśli osłabienie siły mięśniowej lub całkowity paraliż. Niedowłady występują jako prawo- lub lewostronne, mogą dotyczyć twarzy, kończyny górnej lub kończyny dolnej albo całej połowy ciała. Czasami objawy wiążą się również z połowicznymi zaburzeniami czucia. Zaburzenia mowy objawiają się trudnością w artykulacji słów, mowa jest niewyraźna, powolna, czasami bezgłośna. Wynika to z uszkodzenia motorycznego ośrodka mowy odpowiedzialnego za tworzenie dźwięków, przy czym zdolność do rozumienia mowy jest zachowana.

W przypadku uszkodzenia czuciowego ośrodka mowy pacjenci nie rozumieją ani tego, co mówią sami, ani co mówią inni. Wypowiadane przez nich słowa są wyraźne, ale ich dobór przypadkowy, a zdania mogą być pozbawione sensu. U niektórych osób udar może się manifestować występowaniem bólu głowy, nudności i wymiotów oraz brakiem koordynacji ruchowej czy zaburzeniami równowagi.

Objawem udaru bywają również zaburzenia widzenia w jednym lub obu oczach oraz zaburzenia stanu świadomości. W zależności od obszaru i rozległości niedokrwienia, mogą wystąpić jako pojedyncze objawy lub ich grupa.

Objawy mogą narastać powoli - nawet przez kilka godzin lub przebiegać gwałtownie. Symptomy udaru niekiedy pojawiają się nagle i bez ostrzeżenia. Często w trakcie wykonywania codziennych czynności - oglądania telewizji, jedzenia - osoba dotknięta udarem nagle zdaje sobie sprawę, że nie może unieść ręki lub wstać z fotela. Osoby z najbliższego otoczenia zwracają uwagę na pogorszenie się funkcji mowy, która staje się niewyraźna. Do udaru może dojść również w trakcie snu. Taka osoba budzi się już z w pełni rozwiniętymi objawami i nie może wstać z łóżka. W niektórych sytuacjach niedowład uniemożliwia dotarcie do telefonu i wezwanie pomocy. Osoba z udarem mózgu może zostać znaleziona we własnym mieszkaniu, leżąca od kilku godzin na podłodze, pozbawiona możliwości poruszania się.

Ocena

Współczesna medycyna daje coraz większe możliwości leczenia niedokrwiennych udarów mózgu, jednak warunkiem powodzenia jest szybkie rozpoczęcie terapii. Dlatego tak ważne staje się rozpoznanie pierwszych niepokojących symptomów. Nie zawsze pacjent lub jego najbliższe otoczenie zdają sobie sprawę, że pojawiające się zaburzenia neurologiczne mogą być początkiem poważnej choroby, prowadzącej do trwałych i ciężkich dysfunkcji układu nerwowego, kalectwa, a nawet śmierci. Z tego powodu część osób zwleka z wezwaniem zespołu ratownictwa medycznego, spodziewając się, że dolegliwości samoistnie ustąpią. Aby zidentyfikować objawy ewentualnego udaru mózgu, można wykorzystać rozpowszechnioną na całym świecie skalę udarowej oceny przedszpitalnej Cincinnati (The Cincinnati Prehospital Stroke Scale - CPSS). Badanie pacjenta polega na ocenie ruchomości mięśni twarzy, siły kończyn górnych i mowy. Ujednolicony sposób przeprowadzania badania pozwala na rozpoznanie udaru z 72% prawdopodobieństwem - przy wykryciu jednego z trzech zaburzeń lub z 85 % prawdopodobieństwem - przy wykryciu wszystkich trzech.

Pierwszy test polega na ocenie symetrii twarzy. U osób dotkniętych udarem mięśnie jednej strony twarzy są osłabione, dlatego dochodzi do opadania kącika ust. Aby to uwidocznić, należy poprosić pacjenta, aby wyszczerzył zęby albo uśmiechnął się. Jeśli jeden kącik ust jest opadnięty, twarz asymetryczna, jedna strona twarzy nie porusza się tak sprawnie, jak druga, mamy do czynienia z dysfunkcją. Drugi test ocenia siłę kończyn górnych. Prosimy pacjenta, aby zamknął oczy, wyciągnął przed siebie wyprostowane ręce, skierowane dłońmi ku górze i utrzymywał je tak przez 10 s. U pacjentów siedzących ręce powinny tworzyć z tułowiem kąt 90^o, a u pacjentów leżących być pochylone w stronę nóg pod kątem 45^o. Jeśli ramiona utrzymywane są na tej samej wysokości lub opadają równocześnie, jest to stan prawidłowy. Gdy jedna z kończyn opada szybciej lub w ogóle nie daje się unieść, mamy do czynienia z dysfunkcją. W trzecim teście prosimy pacjenta, aby powtórzył krótkie zdanie. Jeśli jego mowa jest niewyraźna, używa niewłaściwych słów lub nie może mówić, mamy do czynienia z dysfunkcją. Dodatkowo u każdego pacjenta należy ocenić stan świadomości według skali AVPU oraz drożność dróg oddechowych, wydolność układu oddechowego i układu krążenia według schematu ABC. Pacjenci z udarem mózgu, szczególnie ci z obniżonym stanem świadomości, mogą być zagrożeni wystąpieniem niedrożności dróg oddechowych i aspiracją wymiocin.

Wywiad

Zebranie wywiadu jest ważnym elementem badania, może nam pomóc w rozpoznaniu. Aby nie pominąć istotnych informacji, pytania do pacjenta lub osób towarzyszących należy zadawać według schematu SAMPLER. S (signs and symptoms) to identyfikacja objawów charakterystycznych dla udaru mózgu. W szczególności będą to: widoczne opadanie kącika ust, jednostronne osłabienie siły mięśniowej kończyn górnych i niewyraźna mowa. W potwierdzeniu tych symptomów pomaga przeprowadzenie testów według skali udarowej oceny przedszpitalnej Cincinnati. Należy zwrócić uwagę na inne dolegliwości, czyli: nudności, wymioty, zaburzenia równowagi, widzenia i stanu świadomości. Ważnym elementem wywiadu jest ustalenie godziny pojawienia się pierwszych objawów. Określenie czasu trwania niedokrwienia ma ważne znaczenie w przyjęciu strategii leczenia.

A (allergies) oznacza pytanie o reakcje alergiczne. Niektórzy pacjenci mogą być uczuleni na substancje będące składnikiem leków i nie powinni ich przyjmować mimo wskazań do zastosowania. M (medications) to pytanie o przyjmowane leki. Jeśli pacjenci ze względu na zaburzenia mowy czy świadomości nie są w stanie przekazać informacji o swoich chorobach, pomocne może być zapoznanie się z lekami, które do tej pory przyjmowali i zabezpieczenie ich do czasu przyjazdu zespołu ratownictwa medycznego. P (past medical history) jest pytaniem o przeszłość chorobową. Niektóre choroby mogą mieć podobne objawy, jak udar mózgu. Osoby chorujące na cukrzycę, u których doszło do spadku poziom glukozy we krwi poniżej fizjologicznej normy, również będą miały zaburzenia stanu świadomości oraz ubytki neurologiczne, takie jak niedowład połowiczy czy zaburzenia mowy. Niektórzy pacjenci już w przeszłości przechodzili udar niedokrwienny mózgu. Należy zwrócić uwagę czy obecnie występujące objawy są wynikiem poprzedniego incydentu, czy nowymi zaburzeniami. L (last oral intake) oznacza pytanie o czas spożycia ostatniego posiłku. W przypadku wystąpienia wymiotów u pacjentów, którzy niedawno spożywali posiłek, może dojść do aspiracji treści pokarmowej do dróg oddechowych. Należy to wziąć pod uwagę w trakcie opieki nad pacjentem. E (events): pytanie o wydarzenia związane z powodem wezwania pomocy medycznej i okolicznościami, w jakich doszło do pogorszenia się stanu zdrowia. Czy pacjent miał niedawno uraz głowy? R (risk factors): pytanie o czynniki ryzyka. Prawdopodobieństwo wystąpienia udaru mózgu jest większe u osób z tzw. grupy ryzyka. Należą do niej osoby: palące tytoń, otyłe, chorujące na nadciśnienie tętnicze, cukrzycę, zaburzenia rytmu serca prowadzące do powstania skrzeplin w przedsionkach serca, które mogą stanowić materiał zatorowy (w szczególności migotanie przedsionków).

Postępowanie

Osoba z podejrzeniem udaru mózgu powinna zostać jak najszybciej objęta specjalistyczną opieką medyczną i przetransportowana do szpitala. Wdrożenie odpowiedniego leczenia w czasie do 4,5 godz. od pojawienia się pierwszych symptomów może ograniczyć rozległość zmian niedokrwiennych i spowodować wycofanie zaburzeń neurologicznych. Pacjent powinien znajdować się w pozycji półleżącej, a ze względu na ryzyko upadku nie powinien się przemieszczać o własnych siłach. Tlenoterapię bierną należy wdrożyć u wszystkich pacjentów z objawami niewydolności oddechowej, niewydolności krążenia i zaburzeniami stanu świadomości.

Udar krwotoczny

Do udaru krwotocznego dochodzi na skutek wynaczynienia się krwi w obrębie tkanki mózgowej, z powodu pęknięcia drobnych naczyń mózgowych. Krew gromadzi się wewnątrz mózgu, tworząc krwiak śródmózgowy. Ognisko krwotoczne uciska obszar mózgu, który je otacza, prowadząc do zatrzymania przepływu krwi w okolicznych naczyniach krążenia mózgowego. Jeśli krew gromadzi się między powierzchnią mózgu a otaczającą go tkanką łączną, zwaną oponą mózgową - mówimy o krwiaku podpajęczynówkowym. Najczęstszą przyczyną udarów krwotocznych są: nadciśnienie tętnicze krwi oraz obecność tętniaka, czyli poszerzonego i osłabionego odcinka naczynia mózgowego. Objawy udaru krwotocznego mogą być podobne do tych, które towarzyszą udarowi niedokrwiennemu i będą zależały od wielkości, lokalizacji i szybkości, z jaką krwiak się powiększa. Najbardziej charakterystyczne objawy to wystąpienie nagłego, silnego bólu głowy, nudności i wymiotów, zaburzenia stanu świadomości z utratą przytomności włącznie, drgawki, zaburzenia widzenia, niedowład kończyn. Postępowanie przedszpitalne w ramach KPP jest podobne, jak w przypadku udaru niedokrwiennego.

Objawy udaru mózgu:

• asymetria twarzy
• niedowład/porażenie kończyny górnej
• niedowład/porażenie kończyny dolnej
• zaburzenia mowy
• zaburzenia widzenia
• zaburzenia równowagi
• nagły/silny ból głowy + wymioty
• napad padaczkowy

Skala udarowej oceny przedszpitalnej Cincinnati:

• Ocena twarzy
  • Norma - obie strony twarzy symetryczne
  • Patologia - jedna strona twarzy opadająca
• Ocena kończyn górnych
  • Norma - obie ręce na tym samym poziomie
  • Patologia - jedna ręka opadająca
• Ocena mowy
  • Norma - wyraźna, odpowiednie słowa
  • Patologia - niewyraźna, używanie niewłaściwych słów, brak mowy

Osoba z podejrzeniem udaru mózgu powinna zostać jak najszybciej objęta specjalistyczną opieką medyczną i przetransportowana do szpitala. Wdrożenie odpowiedniego leczenia w czasie do 4,5 godz. od pojawienia się pierwszych symptomów może ograniczyć rozległość zmian niedokrwiennych i spowodować wycofanie zaburzeń neurologicznych.

Przemysław Osiński jest ratownikiem medycznym,
magistrem zdrowia publicznego w specjalności medycyna ratunkowa,
instruktorem Wojskowego Centrum Kształcenia Medycznego w Łodzi

styczeń 2017