Dostęp doszpikowy

Kategoria: Ratownictwo medyczne

Zapewnienie dostępu do układu krążenia w celu podania leków bądź zastosowania płynoterapii, by wypełnić łożysko naczyniowe, stanowi jedną z kluczowych procedur zarówno w warunkach przedszpitalnych, jak i na szpitalnym oddziale ratunkowym.

Wykonanie dostępu donaczyniowego w stanie bezpośredniego zagrożenia życia powinno nastąpić w możliwe najkrótszym czasie. Obecnie złotym standardem stosowanym przez personel medyczny jest zapewnienie obwodowego dostępu dożylnego (IV – intravenous access) za pomocą kaniuli typu wenflon. W wielu sytuacjach ta forma dostępu donaczyniowego może być trudna do uzyskania bądź w ogóle niemożliwa. Przykładem takiej sytuacji jest wstrząs, hipotermia czy też nagłe zatrzymanie krążenia. Alternatywą dla dostępu dożylnego może być wówczas dostęp doszpikowy (IO – intraosseous access). Leki podane tą metodą osiągają pożądane stężenie w osoczu w czasie porównywalnym z lekami podawanymi za pomocą cewnika umieszczonego w żyle centralnej [1]. Zastosowanie wkłucia doszpikowego stanowi zatem dosyć szybką do wykonania alternatywę dla dostępu dożylnego [2].

Wskazaniami do zastosowania IO są m.in.: zakończone niepowodzeniem próby wkłucia do naczyń krwionośnych w razie konieczności pilnego podania środków farmakologicznych, resuscytacja krążeniowo-oddechowa, w której w ciągu dwóch minut nie uda się uzyskać dostępu dożylnego, oparzenia okolic wykorzystywanych do kaniulacji żył bądź hipotermia [3, 4, 5]. Strażacy niejednokrotnie przybywają na miejsce zdarzenia przed zespołami ratownictwa medycznego. Zdarzają się także sytuacje, w których jedynie strażacy mogą udzielać kwalifikowanej pierwszej pomocy z uwagi na istnienie strefy zagrożenia i brak możliwości niezwłocznej ewakuacji lub/i wdrożenia medycznych czynności ratunkowych. Zastosowanie wkłucia doszpikowego, by uzupełnić łożysko naczyniowe poszkodowanego, pozwala podnieść jego ciśnienie tętnicze i unormować układ sercowo-naczyniowy [7]. Wykracza to jednak poza KPP.

W układzie kostnym człowieka istnieje wiele miejsc pozwalających na uzyskanie dostępu doszpikowego, m.in. kość piszczelowa, kość ramienna lub mostek. W przypadku wkłucia doszpikowego z wykorzystaniem urządzenia NIO Adult preferowane są pierwsze dwie lokalizacje. W kości piszczelowej najlepszym miejscem do założenia dostępu IO jest proksymalny odcinek kości piszczelowej. Należy najpierw zlokalizować guzowatość piszczeli – miejsce wkłucia IO będzie znajdowało się dwa palce przyśrodkowo i jeden palec w kierunku stawu kolanowego. W przypadku kości ramiennej lokalizacja dostępu IO znajduje się na przedniej powierzchni kości ramiennej.

dostep doszpikowy rys1

Procedura zastosowania dostępu doszpikowego ma kilka etapów [5, 8]. Przede wszystkim strażak-ratownik powinien zadbać o własną ochronę, zakładając rękawiczki. Kolejne punkty to wyjęcie z opakowania urządzenia doszpikowego, zlokalizowanie miejsca wkłucia IO i odkażenie go za pomocą dostępnych środków (m.in. gazików dezynfekcyjnych). Następnie należy przyłożyć urządzenie do zlokalizowanego punktu wkłucia, trzymając i dociskając przednią cześć urządzenia w płaszczyźnie prostopadłej do skóry. Drugą ręką odbezpiecza się urządzenie poprzez przekręcenie jego blokady. Ratownik powinien kłębem jednej ręki docisnąć urządzenie do kości poszkodowanego, a potem (najlepiej) palcem wskazującym i serdecznym tej samej ręki pociągnąć za skrzydełka urządzenia do góry – i tym samym spowodować zwolnienie mechanizmu sprężynowego oraz wstrzelenie igły w jamę szpikową. Kolejny krok to przytrzymanie jedną ręką niebieskiego stabilizatora igły i delikatne zdjęcie urządzenia NIO ze stabilizatora drugą ręką. Urządzenie NIO ma wbudowany system stabilizujący igłę doszpikową, dzięki czemu trzeba dodatkowo stabilizować wkłucia. Kolejna czynność to wyjęcie troakaru z igły doszpikowej oraz podłączenie najlepiej przedłużki z kranikiem w celu uniknięcia późniejszych manipulacji samą igłą doszpikową.

dostep doszpikowy rys2

Badanie zostało przeprowadzone przez Łukasza Szarpaka oraz Marcina Madziałę wśród strażaków-ratowników jako element eksperymentalny. Celem przeprowadzonego badania eksperymentalnego było porównanie czasu uzyskania dostępu doszpikowego i dostępu dożylnego wśród ratowników medycznych i strażaków-ratowników w warunkach pracowni symulacyjnej.

Materiał i metody
W badaniu wzięło udział 60 strażaków-ratowników Państwowej Straży Pożarnej. Zostali oni przypisani do grupy eksperymentalnej. Grupę kontrolną stanowiło 60 ratowników medycznych. Szczegółową charakterystykę uczestników przedstawia tabela 1.


Tabela 1. Charakterystyka uczestników badania

Parametr

Ratownicy medyczni

(n=60)

Strażacy-ratownicy

(n=60)

Wiek (średnia ± SD) 32,4  ±  8,1 35,5 ± 3,8

Płeć

mężczyzna

kobieta

37 (61,7%)

23 (28,3%)

60 (100%)

0 (0,0%)

Staż pracy  (średnia ± SD) 9,2 ± 5,7 11,4 ± 6,9

Badanie zostało przeprowadzone w warunkach symulowanych. Jego uczestnicy zostali poinformowani, że poszkodowany wymaga pilnego przetoczenia płynów w celu uzupełnienia łożyska naczyniowego. Informację tę podano, by oddać presję czasu, z którą zmagają się ratownicy podczas udzielania pomocy poszkodowanym. Osoby z grupy kontrolnej miały zabezpieczyć dojście dożylne i podłączyć linię infuzyjną za pomocą standardowej kaniuli BBraun Vasofix Safety (rozmiar 18 G, B. Braun Melsungen AG, Niemcy). Dostęp dożylny zakładano w obrębie kończyny górnej na manekinie szkoleniowym METIman Prehospital (CAE HealthCare, Kanada), do żyły pośrodkowej łokcia. Zadaniem grupy eksperymentalnej było zapewnienie dostępu doszpikowego poprzez wkłucie doszpikowe NIO Adult (Waismed LTD., Izrael) i podłączenie linii infuzyjnej. Wkłucia doszpikowe prowadzono w piszczeli. Linia infuzyjna składała się z zestawu do wlewu kroplowego oraz 500 ml 0,9% roztworu NaCl.

Dostęp donaczyniowy wykonywano według dwóch scenariuszy. Pierwszy odnosił się do poszkodowanego nieprzytomnego, któremu udzielano pomocy bez uciskania klatki piersiowej. W drugim scenariuszu uczestnicy badania pracowali podczas resuscytacji z uciskaniem klatki piersiowej za pomocą urządzenia do kompresji klatki piersiowej Lucas-2 (Physio-Control, USA).

Przed przystąpieniem do właściwego badania strażacy-ratownicy uczestniczyli w godzinnym szkoleniu z zakresu anatomii i fizjologii układu sercowo-naczyniowego, obejmującym również charakterystykę wstrząsu i konieczność odpowiedniego nawodnienia poszkodowanego za pomocą wlewu kroplowego. Instruktorzy zademonstrowali poprawne wykonanie wkłucia doszpikowego i zmontowanie linii infuzyjnej. Uczestnicy badania mieli możliwość przećwiczenia wkłucia doszpikowego za pomocą NIO pod okiem instruktorów. Szkolenie trwało aż do momentu poprawnego wykonania procedury.

W badaniu analizowano skuteczność zapewnienia dostępu dożylnego lub doszpikowego (zależnie od grupy badawczej). Dodatkowo analizie poddano trzy parametry czasowe:
czas T1 – czas do zapewnienia dostępu donaczyniowego, mierzony od chwili wzięcia do ręki urządzenia do wykonania wkłucia dożylnego bądź doszpikowego,
czas T2 – czas do ustabilizowania wkłucia donaczyniowego, mierzony od chwili wzięcia do ręki urządzenia do ustabilizowania wkłucia dożylnego bądź doszpikowego,
czas T3 – czas do podłączenia linii infuzyjnej, mierzony od chwili wzięcia do ręku urządzenia do podłączenia linii infuzyjnej.

Każdy z uczestników miał możliwość wykonania maksymalnie trzech prób zapewnienia dostępu donaczyniowego.
Kolejność wykonywania zadania była losowa. Do randomizacji zastosowano program Research Randomizer.

dostep doszpikowy rys3

Wyniki
Zarówno w przypadku zapewnienia dostępu dożylnego (ratownicy medyczni), jak i dostępu doszpikowego (strażacy-ratownicy) uzyskano 100 proc. skuteczność. Mediana czasu do zapewnienia dostępu doszpikowego w sytuacji symulowanej resuscytacji bez uciskania klatki piersiowej w grupie IO wynosiła 9 s i była istotnie statystycznie krótsza niż w grupie IV – 14 s (p = 0,017, tabela 2). Istotne statystycznie różnice pomiędzy grupami IO i IV występowały również w przypadku czasu do ustabilizowania wkłucia donaczyniowego – T2 (9 s vs. 30 s, p < 0,001) oraz czasu do podłączenia linii infuzyjnej (19 s vs. 42 s, p < 0,001).

 

Tabela 2. Parametry czasowe badania podczas sytuacji bez uciskania klatki piersiowej. Wyniki przedstawione jako mediana (rozstęp ćwiartkowy)

Parametr Metoda dostępu donaczyniowego Wartość p
IO – dostęp doszpikowy IV – dostęp dożylny
czas T1- czas do zapewnienia dostępu donaczyniowego 9 (7-13) 14 (10-18) 0,017
czas T2- czas do ustabilizowania wkłucia donaczyniowego 9 (7-13) 30 (27-35) < 0,001
czas T3- czas do podłączenia linii infuzyjnej 19 (17-24) 42 (39-47) < 0,001

 

Mediana czasu do zapewnienia dostępu donaczyniowego – T1 podczas resuscytacji z nieprzerwalnym uciskaniem klatki piersiowej wynosiła 9 s w grupie IO i 17 s w grupie IV. Różnica ta była istotna statystycznie (p < 0,001, tabela 3). Czas do ustabilizowania wkłucia donaczyniowego w przypadku IO wynosił 9 s i był statystycznie istotnie krótszy niż w przypadku IV – 34 s (p < 0,001). Różnica czasu do podłączenia linii infuzyjnej – T3 pomiędzy grupą IO i IV również była istotna statystycznie (19 s vs. 45 s, p < 0,001).

Tabela 3. Parametry czasowe badania przy jednoczesnym uciskaniu klatki piersiowej. Wyniki przedstawione jako mediana (rozstęp ćwiartkowy)

Parametr Metoda dostępu donaczyniowego Wartość p
IO – dostęp doszpikowy IV – dostęp dożylny
czas T1- czas do zapewnienia dostępu donaczyniowego 9 (7-15) 17 (13-19) < 0,001
czas T2- czas do ustabilizowania wkłucia donaczyniowego 9 (7-15) 34 (29-38) < 0,001
czas T3- czas do podłączenia linii infuzyjnej 19 (17-25) 45 (42-49) < 0,001

Dyskusja
Zapewnienie dostępu donaczyniowego w stanie bezpośredniego zagrożenia życia stanowi jedną z podstawowych procedur stosowanych przez personel ratowniczy [9, 10]. Kaniulacja naczyń obwodowych stanowi najpowszechniejszą formę dostępu donaczyniowego w opiece przedszpitalnej. Niestety, niednokrotnie z uwagi na dysfunkcje układu sercowo-naczyniowego i zmniejszenie wypełnienia żył obwodowych uzyskanie dostępu dożylnego wydłuża się bądź jest w ogóle niemożliwe [11]. Wówczas pomocne mogą być urządzenia do iniekcji doszpikowych [12].

Opisane badanie jest pierwszym, które ukazuje skuteczność zastosowania wkłucia doszpikowego przez strażaków-ratowników w warunkach symulowanych.

Istnieje wiele potencjalnych lokalizacji uzyskania dostępu doszpikowego, jednak podczas resuscytacji krążeniowo-oddechowej wkłucie to powinno być założone w głowę kości ramiennej. Wkłucie doszpikowe stanowi tymczasową formę dostępu naczyniowego. Wytyczne postępowania wskazują na możliwość utrzymania wkłucia doszpikowego maksymalnie przez 72 godz., jednakże zazwyczaj utrzymywane jest do 24 godz. [13, 14, 15].

Wielu autorów podkreśla, iż krótkie – dwugodzinne szkolenie jest wystarczające, aby personel medyczny uzyskał sprawność uzyskiwania dostępu doszpikowego [16]. W naszym badaniu strażacy-ratownicy po szkoleniu o połowę krótszym także wykazywali się umiejętnością wykonania dostępu doszpikowego zarówno w przypadku symulowanego wstrząsu, jak i symulowanej resuscytacji. Z uwagi na specyfikę pracy strażaków, czyli udzielanie pomocy poszkodowanym w strefie zagrożenia bądź podczas zdarzeń o charakterze masowym – zasadne wydaje się, by umieli oni prowadzić płynoterapię w celu ustabilizowania układu sercowo-naczyniowego poszkodowanego. W opisywanym badaniu dostęp doszpikowy był wykonywany w krótszym czasie niż dostęp dożylny. W badaniach Brunette i wsp. odsetek uzyskania dostępu doszpikowego u dzieci podczas nagłego zatrzymania krążenia był wyższy (83%) niż innych form dostępu donaczyniowego [17]. Zależność tę potwierdzają również badania innych autorów [18, 19].

Wnioski
Strażacy-ratownicy po krótkim szkoleniu z zakresu użycia wkłuć doszpikowych są w stanie zabezpieczyć dostęp doszpikowy i rozpocząć płynoterapię poszkodowanego we wstrząsie.

 

Dr n. o zdr. Łukasz Szarpak pracuje w Zakładzie Medycyny Ratunkowej w Warszawskim Uniwersytecie Medycznym, a mgr Marcin Madziała w KM PSP w Skierniewicach

data publikacji: czerwiec 2015

Literatura
[1] Carness JM, Russell JL, M e Lima R, Navarro LH, Kramer GC: Fluid resuscitation using the intraosseous route: infusion with lactated Ringer's and hetastarch, Mil Med 2012 Feb, 177 (2): 222-228.
[2] Iwama H, Katsumi A: Emergency fields, obtaining intravascular access for cardiopulmonary arrest patients is occasionally difficult and time-consuming; J Trauma 1996 Nov 41 (5): 931-932.
[3] Day MW: Intraosseous devices for intravascular access in adult trauma patients; Crit Care Nurse 2011 Apr, 31 (2): 76-89, quiz 90, doi: 10.4037/ccn2011615.
[4] Sommer A, Weiss M, Deanovic D, Dave M, Neuhaus D: Intraosseous infusion in the pediatric emergency medical service. Analysis of emergency medical missions 1990-2009; Anaesthesist 2011 Feb, 60 (2): 125-31, doi: 10.1007/s00101-010-1802-y.
[5] Evans RJ, Jewkes F, Owen G, McCabe M, Palmer D: Intraosseous infusion--a technique available for intravascular administration of drugs and fluids in the child with burns; Burns 1995 Nov, 21 (7): 552-553.
[6] Lamhaut L, Dagron C, Apriotesei R, Gouvernaire J, Elie C, Marx JS, Télion C, Vivien B, Carli P: Comparison of intravenous and intraosseous access by pre-hospital medical emergency personnel with and without CBRN protective equipment; Resuscitation 2010 Jan, 81 (1): 65-68, doi: 10.1016/j.resuscitation.2009.09.011.
[7] de Vogel J, Heydanus R, Mulders AG, Smalbraak DJ, Papatsonis DN, Gerritse BM: Lifesaving intraosseous access in a patient with a massive obstetric hemorrhage; AJP Rep 2011 Dec, 1 (2): 119-122, doi: 10.1055/s-0031-1293514.
[8] Dolister M, Miller S, Borron S, Truemper E, Shah M, Lanford MR, Philbeck TE: Intraosseous vascular access is safe, effective and costs less than central venous catheters for patients in the hospital setting; J Vasc Access 2013 Jul-Sep, 14 (3): 216-224, doi: 10.5301/jva.5000130.
[9] Kurowski A, Timler D, Evrin T, Szarpak Ł: Comparison of 3 different intraosseous access devices for adult during resuscitation. Randomized crossover manikin study; Am J Emerg Med 2014 Dec, 32 (12): 1490-1493, doi: 10.1016/j.ajem.2014.09.007.
[10] Pozza M, Lunardi F, Pflipsen M: Emergency intraosseous access: a useful, lifesaving device used in Afghanistan; J Spec Oper Med 2013 Spring, 13 (1): 25-28.
[11] Anson JA: Vascular access in resuscitation: is there a role for the intraosseous route?; Anesthesiology 2014 Apr, 120 (4): 1015-1031, doi: 10.1097/ALN.0000000000000140.
[12] Brattebø G, Wisborg T, Mellesmo S: A comparative study of peripheral to central circulation delivery times between intraosseous and intravenous injection using a radionuclide technique in normovolemic and hypovolemic canines; J Emerg Med 1989 Mar-Apr, 7 (2): 123-127.
[13] Bloch SA, Bloch AJ, Silva P: Adult intraosseous use in academic EDs and simulated comparison of emergent vascular access techniques; Am J Emerg Med 2013 Mar, 31 (3): 622-62, doi: 10.1016/j.ajem.2012.11.021.
[14] Rosenberg H, Cheung WJ: Intraosseous access; CMAJ 2013 Mar 19, 185 (5): E238, doi: 10.1503/cmaj.120971.
[15] Helm M, Schlechtriemen T, Haunstein B, Gäßler M, Lampl L, Braun J: Intraosseous infusion in the German Air Rescue Service: Guideline recommendations versus mission reality; Anaesthesist 2013 Dec, 62 (12): 981-987, doi: 10.1007/s00101-013-2262-y.
[16] Polat O, Oğuz AB, Cömert A, Demirkan A, Günalp M, Tüccar E: Intraosseous access learning curve, is it really practical?; Am J Emerg Med 2014 Dec, 32 (12): 1543-1544, doi: 10.1016/j.ajem.2014.09.018.
[17] Brunette DD, Fischer R: Intravascular access in pediatric cardiac arrest; Am J Emerg Med 1988 Nov, 6 (6): 577-579.
[18] Reades R, Studnek JR, Vandeventer S, Garrett J: Intraosseous versus intravenous vascular access during out-of-hospital cardiac arrest: a randomized controlled trial; Ann Emerg Med 2011 Dec, 58 (6): 509-516. doi: 10.1016/j.annemergmed.2011.07.020.
[19] Suyama J, Knutsen CC, Northington WE, Hahn M, Hostler D: IO versus IV access while wearing personal protective equipment in a HazMat scenario; Prehosp Emerg Care 2007, Oct-Dec, 11 (4): 467-472.